挑战者号失事原因：沟通失败是导致事故发生的重要原因
http://www.newdu.com 2024/10/15 07:10:58 未知 佚名 参加讨论
 挑战者号 挑战者号事件发生后，美国政府对其事故发生的原因展开了详细地调查。我们发现，挑战者号的失事有技术原因也要决策原因，而根本的原因还是在于领导层的决策失误。当时的美国国家航空航天局在组织和决策方面存在3大问题，而沟通失败是导致事故发生的重要原因。 一、“挑战者”号失事的技术原因（直接原因） 1、“挑战者”号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏，这是导致航天飞机失事的直接技术原因。搜索 2、在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围，即40°F-90°F，而在实际运行时，整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F-99°F的范围。 3、所有的橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过，这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的，而不是用来承受冬天里发射时的寒气的，而当时"挑战者"反射的时间却正好是在寒冷的冬天。 二、对“挑战者”号失事的真正原因的分析 1、决策存在的问题 正如前面所说，挑战者号失事的根本原因在于决策问题，而非仅仅是技术上的问题。那么，究竟在"挑战者"号事件中存在哪些决策上的问题呢？我个人认为有以下几个失误： 对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。宇航局选择了前者，这个决策是一个重大的失误。宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要。宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行，也不愿接受27个月的修改计划。在摩劳伊的回忆中写到：我认为我们每次都在冒险，我们在1月28日还经历了一次从发现密封圈腐蚀时候一直都经历的冒险。这完全是如赌徒一般的行为。 对于候补制造商的选择上也存在决策失误的问题。从材料中可以看出，所谓的竞标，其实更倾向于萨科尔公司，对于其他的竞争厂家来说，并没有公平性可言，这样竞标出来的公司在产品的质量问题其实是非常令人堪忧的，并且对于其宇航局的监督等也严重不足。他们存在主仆之分，这样的后果显然是造成了一种相当不健康的环境。 2、航天飞机项目管理中存在的问题 首先是沟通问题。沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足。如在跟萨科尔公司的沟通上，存在着等级优越的观念。这是根本不适合于组织发展的。 其次是决策的环境问题。我们不难看到，整个决策环境其实都有压力，压力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。这显然是承受着巨大的压力。尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。 还有组织内部本身的从众情绪较重。得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯说：“相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射’，因为人人都会因此遭到议论。”由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重。 最后，骄傲情绪充斥着整个宇航局，因为他们的成功先例使他们处在了一个危险的边缘，没有回旋的余地，骄傲情绪继续滋长。对于危机的来临又缺乏镇定的应对及方法。 根据以上材料，我们可以看出，造成挑战者号失事的真正原因是美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，具体的是存在以下三方面的问题： 1、管理沟通的问题 沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足。如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观念，这是根本不适合于组织发展的。根据记载，过低的温度让莫顿·塞奥科公司的工程师感到担心，在27日晚间的一次远程会议上，塞奥科公司的工程师和管理层同来自肯尼迪航天中心和马歇尔航天飞行中心的NASA管理层讨论了天气问题。部分工程师，如比较著名的罗杰·博伊斯乔利，再次表达了他们对密封SRB部件接缝处的O型环的担心：即，低温会导致O型环的橡胶材料失去弹性。他们认为，如果O型环的温度低于华氏53度（约摄氏11.7度），将无法保证它能有效密封住接缝。他们也提出，发射前一天夜间的低温，几乎肯定把SRB的温度降到华氏40度的警戒温度以下。但是，莫顿·塞奥科公司的管理层否决了他们的异议，他们认为发射进程能按日程进行。 2、组织内部本身的从众情绪较重，而责任心较弱 组织内部本身的从众情绪较重，根据记载，由于低温，航天飞机旁矗立的定点通信建筑被大量冰雪覆盖。肯尼迪冰雪小组在红外摄像机中发现，右侧SRB部件尾部接缝处的温度仅有华氏8度（摄氏-13度）：从液氧舱通风口吹来的极冷空气降低了接缝处的温度，让该处的温度远低于气温，并远低于O形环的设计承限温度。但这个信息从未传达给决策层。冰雪小组用了一整夜的时间来移除冰雪；同时，航天飞机的最初承包商罗克韦尔国际公司的工程师，也在表达着他们的担心。他们警告说，发射时被震落的冰雪可能会撞上航天飞机，或者会由于SRB的排气喷射口引发吸入效应。罗克韦尔公司的管理层告诉航天飞机计划的管理人员阿诺德·奥尔德里奇，他们不能完全保证航天飞机能安全地发射；但他们也没能提出一个能强有力地反对发射的建议。正如得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯所说：“我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射’，因为人人都会因此遭到议论。”由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重，所有人员缺乏必要的责任心。 3、决策存在的问题 正如前面所说，“挑战者”号失事的根本原因在于决策问题，而非仅仅是技术上的问题。那么，究竟在“挑战者”号事件中存在哪些决策上的问题呢？ 对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。宇航局选择了前者，这个决策是一个重大的失误。宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要。宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行，也不愿接受27个月的修改计划。根据记载，发射前就是否发射讨论进行了近5个小时，宇航局终于表示，它不会不听火箭设计者的建议而强行发射。就在这个时候，瑟奥科尔公司副总裁请求暂停会议5分钟。接着，塞奥科总裁杰里·马森就开口说：“我们必须作出一个可操作的决定”。公司内部的讨论持续了不是5分钟而是30分钟。包括博伊斯乔利在内的工程师被排除在外，4名高级经理投票赞成发射。博伊斯乔利站起来，抓起那张被烧毁的“O圈”的照片，放到4名高级经理面前的桌子上。但他们连看都不看。老板随即接通了电视会议，通知宇航局，塞奥科的态度有了变化，“挑战者”可以发射。在随后的一段时间里，宇航局一直在询问塞奥科公司关于发射的问题，但就是没有问一问塞奥科高层为什么突然改变了主意，他们只是请塞奥科公司把他们改变主意的原因写成文字。其次是决策的环境问题。我们不难看到，整个决策环境其实都有压力，压力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。这显然是承受着巨大的压力。尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。 (责任编辑：admin) |