医保体系改革是20世纪以来美国社会面临的最棘手的难题之一。从西奥多·罗斯福到巴拉克·奥巴马，虽有多任美国总统涉足医疗保险，①但直到今天也没有建成完善的医保体系。追溯美国医疗保险的演生过程可以发现，在20世纪初的进步运动中，强制医保(Compulsory Health Insurance)已成为改革话题之一，进步主义者在多个州提出了强制医保方案；罗斯福新政时代，医保虽然再度成为争论焦点之一，但1935年的《社会保障法》仍然没有将其纳入其中；从战后到1970年代，美国政府对社会的干预越来越强烈，但医保改革在杜鲁门和艾森豪威尔时期仍然没有明显进展，直到60年代才确立了针对老年人和贫困人口的医保计划，而随着70年代后经济萧条加剧，福特和卡特政府对医保关注不大，里根执政后则大力削减医保开支；直到90年代，才由克林顿政府开始新的探索。与其他发达国家尤其是西欧福利国家相比，美国投入医保体系的经费更多，2013年，美国为医保体系投入2.9万亿美元，平均每人9 255美元；②却仍然有大量人口未能享受医疗保险，2013年未被医保覆盖的人口达到总人口的14.5%。③
    美国医保改革的漫长和复杂，使其成为学术界的热点话题，政治学、经济学、社会学和医学等多个学科领域针对这一问题展开了大量研究。从历史学的角度看，美国学者的研究集中在三个方面。首先是对医保改革历程的宏观研究，对医保改革变迁、改革成果和影响做了宏观介绍和分析。④其次是专题性研究，即对医保改革某个方面或某个时段的研究，如保罗·斯塔尔对医师组织与医保改革之关系的研究，⑤约翰·莫里对19世纪末产业工人医疗基金的研究，⑥以及劳里·佐洛斯对少数族裔与医疗不公平的研究等。⑦第三是对欧美医保进行比较研究，以分析双方的共性和差异。⑧与此同时，中国史学界对美国医保的关注度也越来越高，相关文章和学位论文相继问世，⑨对美国医保改革的认识不断深化。然而，中美学术界对于进步运动时代，即处于肇始阶段的医保改革，研究却稍显不足。比阿特丽克斯·霍夫曼从利益集团的角度研究了进步主义者建立医疗保险的动因、尝试及其失败，但忽略了社会价值冲突的影响，也没有顾及1920年代自由放任主义盛行的大背景；⑩丹尼尔·罗杰斯对20世纪初欧美建立医疗保险过程的比较，以及莫里结合进步运动的政治经济诉求对医保倡议的研究虽然都集中在这一时期，但都对其过程语焉不详；(11)罗纳德·南波斯分析了职业医师群体在其中的态度及其影响，但没有涉及更多因素。(12)总体看来，美国学者大多仅仅将进步运动时代视作医保历程中一次不成功的尝试，而忽略了其意义和影响；相比之下，中国学术界对此几乎没有涉及。
    实际上，通过对进步主义时期医保改革及其失败的探讨，可以深化对医保改革阻力的认识，同时加深对美国社会的了解。而在进步运动时代，在纽约州建立医保体系的努力规模最大、辐射最广、影响最远，也是美国社会试图建立强制医保的首次系统尝试。因此，笔者试图以纽约州为中心，分析医疗保险在开端即失败的原因，以求加深对美国医保体系的理解。
    一 纽约州医保改革的尝试
    在进步运动时代，医疗保险这一话题首次进入美国公众舆论，尤其是1915-1920年，进步主义者在多个州发起倡议，呼吁政府以法律的形式强制规定，企业在劳工伤病期间为其提供补贴，以缓解疾病造成的经济压力。其中尤以纽约州走在前列，在成立于20世纪初的美国劳工立法联合会(American Association for Labor Legislation，以下简称联合会)推动下，强制医保一度进入纽约州立法程序，然而在多方因素博弈下，仍以失败告终。
    与欧洲相比，美国医疗保险体系起步较晚。在19世纪末的欧洲，除互助组织、工会以及雇主向工人提供疾病补助之外，国家也开始建立强制医保体系，尤其是德国，在1883年、1884年和1889年分别通过了关于疾病、工伤以及针对老年人和残疾人的社会保障立法，成为世界上最早拥有全民社会保险体系的国家。(13)奥地利和荷兰分别在1888年和1892年建立医保体系，英国国会也在1911年通过了全民医保法案。欧洲国家此举旨在阻止工会势力增大，抑制激进的工人运动，并增强政府对社会的控制能力。(14)而在美国，医保体系却迟迟没有出台。尽管美国社会主义党(Socialist Party)将建立医保体系纳入其1904年和1908年的总统竞选纲领中，但并未产生实际效果。直到1912年进步党(Progressive Party)总统候选人西奥多·罗斯福在大选时提出建立包括工人疾病工伤补贴在内的社会保险体系，医疗保险才真正进入美国人的视野。同年，美国劳工立法联合会开始着手调查工人的伤病问题，并决定起草强制医保法案。(15)
    联合会成立于1906年，是一个致力于用社会科学推动改革，以改善美国人，尤其是劳工阶层生活的进步主义改革组织，在进行公共政策研究的同时也参与法律草案的撰写。在关注医保体系之前，联合会关于在火柴工业中禁止使用有毒磷物质的法案被国会采纳，并在1912年正式成为法律；(16)关于雇主补偿伤病工人的法案也被39个州接受。(17)在联合会看来，工人健康不仅对其本人至关重要，对于企业的运转也是必不可缺的，关系着美国经济的发展；健康的工人不需要依赖社会救济，不会成为社会寄生者，因此医保既可以塑造工人正直的道德，也有助于公共美德的维护和传播。正如联合会成员亚历山大·兰伯特医生(Dr.Alexander Lambort)所言：“工人最大的财富就是健康的体魄，只有健康才能保证他完成工作。”(18)但联合会在调查中发现，贫困的生活状况威胁着美国工人的健康；而一旦因工致病致残，由于误工没有收入和医疗的巨大费用，工人的生活水平和健康状况直线下降。实际上，美国工人在20世纪初的生活和健康状况都不容乐观。随着大规模移民的涌入，城市住房条件恶化，公共卫生状况令人担忧，供水、排污、垃圾处理等攸关公众健康的服务面临极大挑战，“大城市的最大压力就是公众健康……其危险不仅存在于个人不卫生的生活习惯中，而且受到工作和居住环境的极大影响”。(19)工人罹患职业病的比例很高，据统计，矿工、石匠和纺织工人中流行呼吸道疾病，尤其是肺结核。(20)纽约市慈善组织联合会在1904年的一项劳工健康状况调查揭示，肺结核患者在石匠、卷烟工人和泥水匠中比例最高，患者平均寿命只有37.5岁；报告认为，工人“身患肺结核的重要原因，是低收入导致其生活环境恶劣、长期暴露在灰尘环境中、工作量大和工作场所温度过高”。(21)同时，疾病为工人家庭带来沉重的经济负担，不但医疗开支是一笔不小的费用，而且因病停工也会导致工资减少。赛奇基金会曾对纽约劳工家庭展开调查，德国移民巴尔豪森的经历说明了劳工在疾病面前的经济脆弱性——原本生活自足的家庭在1915年巴尔豪森感染肺炎后入不敷出，为了降低医疗费用只得服用成药而不去就医。(22)
    在这样的背景下，联合会在1915年完成其强制医保法案，并且与其他进步主义者类似，决定在州而非联邦的层面推动建立医保体系，希望通过制定这样一部“示范性法案”，从州的层面向联邦层面过渡。纽约州最先对此做出回应，1916年1月24日，州参议员奥格登·米尔斯(Ogden L.Mills)向州议会提交强制医保法案。这份由联合会起草的法案规定，所有月收入低于100美元的工人在病休期间将得到三分之二的工资以减缓因病误工而对生计造成的影响，时间不超过26周，但联邦雇员不在其列；雇工及其家庭成员在伤病期间将得到免费诊疗；女性家庭成员在怀孕期间也将得到一定数额的补贴；家庭成员的丧葬费用纳入医保；医保的全部费用，由政府负责20%，雇主和雇工各负担40%；此外还有针对家政人员和临时工的专门计划。(23)然而，从1916-1919年，支持者四次向纽约州议会提交强制医保法案，但最终也没有成为法律。
    实际上，出于工人健康符合企业利益的观念，联合会乐观地相信，强制医保可以为工人提供医疗保障，从而保护企业的劳动力、维护其正常运转，而且可以降低对公共卫生的威胁，因此会得到各方的支持。(24)然而出乎其意料的是，联合会倡议的强制医保引起巨大争议，不仅遭到企业的反对，甚至工会也不予支持。最终医保计划在反对声中以失败告终，究其原因，可以归纳为以下几个方面。