进步运动时代美国的医保改革及其启示(3)
http://www.newdu.com 2024/11/27 12:11:37 《史林》 李文硕 参加讨论
二 失败原因之一：利益集团的反对 所谓利益集团(Interest Group)，根据大英百科全书的解释，是指在共同利益基础上形成的组织或团体，旨在影响公共政策，使其有利于自身利益。(25)在美国政治中，利益集团发挥着重要作用，是美国政治结构中不可或缺的一部分，不仅能够左右联邦政府的政策走向，对各州政策的制订也有着广泛而深刻的影响。(26) 联合会的医保方案出台后，受其影响的各种团体迅速结成利益集团，在反对医保上联合起来。 首先，被强制加入医保的企业是联合会方案的反对者。尽管在此之前，纽约州已制订《劳工补偿法》(Workingmen's Compensation Act)，规定企业向受工伤的工人支付补偿，但与联合会医保方案相比，企业的经济负担要小得多，而且在执行中有许多模糊规定。比如，受伤工人必须证明事故的发生完全归咎于企业，(27)这无形中增加了获得赔偿的难度。因此，企业成为反对强制医保方案的急先锋。早在1914年，由大企业组成的美国市民联盟(National Civic Federation)派出代表团赴英国和法国考察医保制度，于次年春天返美；(28)随后，就在纽约媒体纷纷猜测该组织的态度时，3月底联盟公开宣布不支持建立强制医保。(29)此外，联盟不断在自己的刊物上发表反对强制医保的文章，或是抨击强制医保威胁美国人的个人自由，或是指责其为苏俄式的社会主义。(30)米尔斯参议员将联合会法案提交州议会后，联盟再度公开表示反对，称强制医保实际上增加了工人的医疗支出，是对工人的剥削。(31)与联盟站在一起的还有全美工业大会理事会(National Industrial Conference Board)，该组织成立于1915年，由12家大企业联合6个工会共同发起。为了反对强制医保，理事会成立了调查委员会，负责调查统计工人的旷工行为，认为“在所有以伤病为由逃避工作的案例中，旷工占了绝大部分”。而制造商与商人同盟(Associated Manufacturers and Merchants)则直接攻击强制医保，其官方刊物发文称，“在联合会医保方案之下，工人在26周内领着薪水，每天看看报纸度日，而企业却要为此花一大笔钱”，(32)并且将这种行为称作是强制医保带来的“精致的怠工”。(33)在企业的反对声中，纽约州商会也在1917年表态反对强制医保。此外，大企业还运用自己的政治影响力为否决医保法案四处活动。1919年，医保法案在纽约州参议院获得通过，但仍须得到州众议院批准。在此期间，制造商与商人同盟展开游说活动，获得了众议院议长撒迪厄斯·斯威特(Thaddeus C.Sweet)的支持，后者公开表示反对法案，并要求共和党议员投出反对票。在斯威特影响下，许多原本表态支持法案的议员也纷纷改变态度，最终医保法案折戟众议院。(34) 其次，保险业也是强制医保的反对者。美国保险业在20世纪初迎来了发展热潮，企业规模和投保人数都有显著增加，即使是少数族裔和贫困人口，也有大量投保人员。在芝加哥，非洲裔美国人的投保比例远高于白人；在堪萨斯城，1913年总人口中只有24%没有投保。(35)专门针对劳工阶层的产业保险(Industrial Insurance)尤其受欢迎，与其他险种不同的是，该保险由销售人员上门收取保费，且每周缴纳一次，其主要目的在于为投保者及其家庭成员在因病死亡时提供医疗资助，并负责丧葬费用。(36)由于这两笔开支耗资巨大，因此产业保险成为劳工阶层日常开支的重要组成部分，从1900-1920年，产业保险投保人数从1 400万迅速增加到7 100万。(37)实际上，该险种的保费并不低廉，保险公司从中获取高额利润，甚至被舆论抨击为“劫贫济富”。根据联合会的方案，劳工及其家庭成员不仅可以得到免费诊疗，而且丧葬费用也被纳入医保，显而易见的是，保险业将不可避免地遭受冲击。更为重要的是，保险业担心，“强制医保只是开端，随后包括火灾保险在内的所有保险都将由政府接管”，(38)这不仅威胁整个保险业，也将直接影响行业高层人士的经济利益，正如伊利诺伊州保险业总监(Superintendent of Insurance)鲁弗斯·波茨所言，“收入颇丰的保险公司高管们担心，自己的工作将被收入平平的政府工作人员所取代”。(39)因此，纽约保险业也公开表示对强制医保法案的不满，并采取行动阻止议会通过。保险业巨头纷纷派出考察团调查欧洲医保制度，1919年，保诚保险(Prudential Insurance Company)资助深谙医疗保险的弗雷德里克·霍夫曼(Frederick L.Hoffman)前往欧洲考察，甚至为他配备了全职秘书；而霍夫曼在返美后也多次出席会议，抨击联合会的医保法案。1916年1月27日，也就是米尔斯递交法案三天后，大东保险公司(Great Eastern Casualty Company)要求其在纽约的经销商们全部表态反对医保法案，呼吁它们“不遗余力地阻挠这一法案”。(40)与此同时，保险公司纷纷开始涉足商业性医疗保险，开辟新的险种，以遏制强制医保。正如珍妮弗·克莱因所说，1917年平等保险公司(Equitable Insurance)在其人寿保险项目中加入残疾赔付条款正是出于对强制医保法案的直接回应。(41) 第三，职业医师团体也是医保法案的反对者。美国医学会(American Medical Association)是美国最大的职业医师团体，在医学界乃至政坛都有广泛影响，大萧条期间成功阻止富兰克林·罗斯福总统将医保条款纳入《社会保障法》，而后来的历次医改也不得不与其妥协。但与后来强烈反对医保改革不同的是，对于联合会主张的强制医保，美国医学会一开始是持肯定立场的。从1912-1915年，医学会在其会刊上连载介绍英国国民健康保险体系(National Health Insurance)的文章，甚至法案的起草人中有许多身在医学会领导层，其中亚历山大·兰伯特就是医学会公正委员会主席。(42)此外，联合会法案也得到了许多在纽约市执业的医师支持。20世纪初，纽约市为遏制流行病的爆发采取了多项干预措施，包括建立细菌研究实验室、强制接种疫苗等，使纽约的执业医师意识到政府在公共卫生领域的重要作用，因此并不排斥强制医保。(43)事实上，最终推动美国医学会反对联合会法案的，正是纽约州其他地区，尤其是北部各县的医师。由米尔斯提交议会的法案流产后，联合会与纽约州医学会(Medical Society of the State of New York)协商修改关于医疗服务的条款，在医师报酬上达成共识，即将应诊人数和所提供的服务相结合，共同决定报酬的高低。(44)然而，此举却遭到伊利、奥尔巴尼、利文斯顿等纽约州北部县市医学会的反对。出于对强制医保将减少其收入的担心，北部县市医学会纷纷召集联席会议、发布请愿书，呼吁州医学会反对强制医保。(45)1917年1月，反对者抨击强制医保违法，认为欧洲医保是失败的尝试；(46)不久，纽约县医学会发表公开信，反对州医学会对联合会法案的支持，华盛顿县医学会也发出谴责。由于北部县市的影响，3月3日，纽约州医学会宣布撤销对法案的支持。(47)1919年3月，在强制医保法案提交州议会之前，支持者再次做出修订，但仍然没有得到医学会的支持，(48)后者已彻底站在强制医保的对立面。 强制医保法案引发了企业、保险业以及职业医师团体的联合反对，企业反对承担更多费用，保险业担心强制医保对本行业造成冲击，医学会则不满医师收入减少，因此采取各种措施阻挠法案通过。1919年3月19日，在纽约州议会就法案举行的听证会上，来自三方的代表一同抨击法案的弊端和威胁，使其遭遇重挫。(49) (责任编辑：admin) |