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医生为主导的医疗文化主要是基于如下原因：首先，医院的国有化改革须要医生的大力支持，为确保国民健康服务体系的顺利实施，工党政府对医生做出较大让步，医生在该体系中享有特权，“卫生大臣桌旁唯一缺少的代表就是病人”[3](P63)。其次，医学领域实行“生物-医学”的模式，倡导“以疾病为中心”的理念，侧重医生在诊断、治疗疾病过程中的主体地位，忽视病患个体的情感、需要、想法以及在治疗过程中的积极作用。再次，医生作为具有专业技术优势的精英群体，他们往往低估病人对病情信息的理解和接受能力。 不仅病人在治疗中处于劣势地位，其个人的隐私权亦得不到应有的尊重。20世纪50、60年代，英国NHS医院主要在两个方面损害了病人的隐私权：一是对病人实施非治疗性研究或者人体试验时，病人没有被告知；二是在没有征得病人同意的情况下，病人被用作医学院教学临床案例。因为大多数教学医院的医生认为，在NHS体系下，享受免费医疗的病人需要以身体为医学教学作贡献，那些拒绝参与医学教学的病人也就可能得不到应有的治疗。1963-1964年，“病人协会”(Patients Association)调查发现，有一半的伦敦教学医院拒绝为不同意参与医学教学的患者治疗[1](P242)。 医院对探视权的限制也是以医生为主导文化的表现。比如，鉴于对疾病控制和卫生条件的要求，医院一般不允许父母探视住院儿童。20世纪40年代末，有些医院准许父母一个月只能探望一次，有的医院则完全不允许探视。1946-1951年，英国三分之一的住院儿童被禁止探视。1952-1954年，日间探视住院儿童的医院数量在增加，但10%的医院探视次数仅为每周一次或更少，其中28家医院明确禁止探视[4](P32)。而且即便可以探视，其探视时间每次也不能超过一小时。直到1958年普莱特报告(the Platt Report)出台后，医院才逐渐开启了公共探视，父母也才可能到病房参与照顾患儿。 由此可见，在国民健康服务体系实施之初，侧重于病人就医机会的公平性和统一性，病人是卫生服务的被动接受者。这一时期强调治疗疾病、关注治疗结果的观念，也使病人处于依赖医生的地位。该体系根据病人疾病的需求提供服务，无论其贫穷抑或富有，人人均可享有免费的医疗服务。对于从战争中幸存下来的国民而言，这是一种无上的保障和幸福。一般情况下，病人对医疗服务和医生权威也会不加质疑地接受，那些损害病人权利的行为并没有被充分重视甚至意识到。然而，医生主导的医疗文化和损害病患者权利的现象，实际上影响到医疗服务的质量和公平性。这一“注重体系的需要而不是病人的需要”[5](P339)的运作方式，必然损害病人的个体利益。全民免费医疗实施后，医院病人数量急剧增加，病人对医疗效果又有超出常规的预期[6](P51)，病人投诉等现象日益增多，这些都对传统医患关系形成挑战。 20世纪六七十年代，随着西方国家民权运动、女权主义运动的持续高涨，英国病患对权利的争取也日渐高涨。与此同时，卫生理念也在发生改变，由重治疗到强调预防，由关注公民集体到重视个体健康(尤其是对老年人和残疾人的护理)。在推动NHS体系内病人权利的完善及医患关系的改善方面，“病人协会”“全国住院儿童福利协会”(The National Association for the Welfare of Children in Hospital)等民间组织发挥了重要作用。 在医患关系中，病人属于弱者群体，于是病患组织成为病人权益的代言人。60年代，在一些自发的病患组织的呼声和抗争下，相关利益方开始关注病人的需要以及病人主动性对医疗效果的重要性，病人的话语权和自主权成为公众话题，其中“病人协会”的影响较大。该组织是1963年由教师哈迪森(Hodgson)创立的，起因于多起医疗事故和以病人做医学试验的报道，其宗旨是代表和维护病人利益、促进医患沟通、争取病人的自主权即病情知情权、隐私权、参与治疗权等[1](P239)。“病人协会”建议：所有入住教学医院的病人应该被提醒其可能用于医学教学，治疗病人不能取决于其是否愿意接受教学实验。经过“病人协会”及其他病人组织的努力，1973年，卫生部颁发指导意见，强调教学医院要向病人提供医疗信息的重要性及医学教学需寻求病人的合作。时任卫生和社会保障部大臣的肯思·乔瑟夫(Keith Joseph)认为：“对于精神病院的病患，没有征得本人同意而采取任何必要的治疗需要依法管理。向病人解释治疗原因是正常的医疗行为，病人是能够理解的。如有可能，需要获得患者本人的同意。”[7]1977年，卫生部再次重申：在教学中要征得病人的同意。病人的知情同意权(informed consent)遂引起了公众的重视，并逐渐成为医学教学中的共识。 (责任编辑：admin) |