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摘要：对国外仪式治疗相关文献进行了系统梳理和深入分析,研究发现,仪式治疗本质的探究需要基于传统和现代仪式治疗的共同之处;仪式治疗的原因涉及个体的经济状况、情感需求、价值取向和社会的医疗资源、医疗水平、文化信仰和社会支持;仪式治疗具有整体性、创新性、群体性、嵌入性和平等性的特征;仪式治疗的功效,无论是实证主义的理性论证还是解释主义的感性解释,均尚无有力证据支持其有效性。基于上述研究,就未来研究方向进行了探讨,以期对国内学者有所启发。 关键词：仪式治疗；补充及替代医疗：整体健康 仪式治疗(ritual healing)起源于原始先民对超自然力的信仰。生活在原始社会的人们由于生产力水平低下,认为人的生命和健康是神灵所赐,疾病是天谴神罚,所以求神、问卦、巫术、驱邪等仪式成为他们祛除疾病、保护健康的主要方式。随着科学技术的不断发展,人们对疾病的认识也愈加全面和深入,问诊、化验、手术、药物等医学手段成为生活在现代社会的人们治疗疾病的主要选择。有趣的是,在现代医学高度发达的今天,面对疾病久治不愈,特别是一些病程长、症状反复的慢性疾病、精神心理疾病,以及某些成瘾性不良行为,仪式治疗不仅没有消失,反而呈现出增长的态势。据统计,仅在20世纪90年代,德国民间治疗师的人数就已达7 000多人。近年来,这一行业的从业人数总体上仍继续保持上升的趋势。这种情况也同样存在于其他国家,Pfeifer对瑞士343名患者的调查结果显示,超过30%的患者在治疗疾病的过程中,接受过祈祷、驱邪等仪式治疗;Quack对印度的研究发现,人们面对精神疾病时,尽管会去正规医疗机构接受治疗,但大约有80%的人会同时接受仪式治疗。这种现象不仅存在于农村地区,同样也存在于城市地区。另外,一些来自于中产阶级、文化程度较高的人也会求助于仪式治疗。 那么,究竟什么是仪式治疗?人们为什么会选择仪式治疗?仪式治疗具有什么样的特点?它的治疗效果如何?有关这些问题的讨论,国外已有较为丰富的研究成果,并形成一定的理论体系,但国内相关研究还比较少。所以,本研究将围绕上述问题,对国外仪式治疗的相关文献进行系统回顾和反思评价,提炼未来研究方向,以期推动国内解释这一现象的相关研究。 1.仪式治疗的概念:传统与现代之分 从国外早期研究来看,仪式治疗概念的界定大多采用民族志的方法,通过学者们对某个地区、某种仪式治疗的切身体会提炼而得,但至今没有形成一个具有普遍意义的概念。下文根据仪式治疗的发生场域是否是现代医学普及的时代和地域,将国外学者对仪式治疗的界定划分为传统和现代两大类,在传统和现代的共性中探析仪式治疗的本质内涵。 1.1传统观点 传统的仪式治疗通常与地方文化或民间信仰紧密相连,主要受众为特定文化信仰、特定地域的当地人。Pinson-Perez等在对美国加利福尼亚农村地区苗人(Hmong)的研究中发现,在传统萨满(Shamans)文化的影响下,当地人通过向巫医咨询以诊断和治疗疾病。所以,他将仪式治疗定义为巫医通过与鬼、神的沟通和协商并用动物当作祭品换取人们健康的治疗方式。Sharabi通过对以色列仪式治疗的研究,将带有宗教色彩的仪式治疗归纳为通过治疗师(healer)与咨询者(client)及观众间如同“戏剧”般的互动对咨询者进行治疗的过程。Dona从医疗民族音乐学视角研究斯里兰卡的治疗仪式时注意到,治疗仪式主要是利用当地的音乐和戏剧而非药品的方式,使患者恢复身心健康的过程。Manera在对本土民间治疗师为当地人治疗皮肤病的研究中,将仪式治疗概括为诊断病因、准备草药、祷告及仪式结束后相互交流的过程。 1.2现代观点 随着现代医学的发展和普及,一些传统仪式治疗为了更好地适应社会变迁,逐渐转变为更具包容性的现代仪式治疗。从国外文献中可见,现代仪式治疗虽是从传统仪式治疗演变而来,但无论从形式到内容,还是就接受对象而言,都体现出了一定的科学性,并被一些心理治疗师和社会工作者在服务实践中运用。例如,Jacobs通过分析仪式治疗对遭受虐待的妇女的影响,将仪式治疗概括为承认受害、释放愤怒和进行引导性冥想的三个阶段。Galambos指出,仪式治疗是通过举行烛光聚会、扔石头等具有象征性的仪式,帮助受过侵犯的群体从痛苦中恢复的一种方式。Allen等在对遭受家庭暴力的妇女接受仪式治疗的研究中,将仪式治疗归纳为:通过祝福、诗歌、艺术和音乐等形式,让小组中的女性建立相互支持体系并进行自我康复的过程。 从上述仪式治疗的传统观点和现代观点来看,它们在本质上存在共同之处。首先,从治疗者与被治疗者的关系来看,他们并不是医生与病人的关系,更多的是治疗师与咨询者的关系,他们之间建立的是一种咨询关系。其次,从治疗对象上看,被治疗者通常是处于痛苦中的个人或群体,其痛苦可能是生理的或心理的,也可能是社会适应不良。最后,从仪式治疗的过程上来看,通常采用包括唱歌、跳舞、驱邪或利用某种神秘或未知的物质作为手段来治愈疾病,并在由许多具有象征性符号组成的治疗过程中,强调多元主体间的互动。基于传统和现代观点的共同之处,本文认为一个更具兼容性从而更具普遍性的仪式治疗的概念应该是,治疗师通过与咨询者建立咨询关系,运用仪式和符号,解除咨询者生理或心理痛苦,或社会适应不良的过程。音乐、舞蹈、戏剧、冥想、祈祷、魔咒、符文属于比较典型的仪式和符号。 2.仪式治疗的原因:个体和社会视角 人们选择仪式治疗的原因,国外学者主要是从个体和社会两个视角进行观察。个体视角的研究工作基于仪式治疗是个体主观选择的假设前提,研究变量涉及个体的年龄、性别、教育程度、经济状况、宗教信仰、价值取向等;而社会视角的研究工作基于仪式治疗是社会客观推动的假设前提,研究变量涉及医疗资源、医疗水平、社会文化、社会支持等。 2.1个体视角 个体视角下的研究工作,发现个体的经济状况窘迫、精神情感需要和价值观念认同是人们选择仪式治疗的个人原因。 世界卫生组织(2013)的统计报告中指出,在发展中国家,那些处于病痛状态的人群中,有80%左右仍将传统治疗作为他们最基本的医疗保障。Incayawar调查发现,全世界约有4.5亿患有心理疾病的人由于经济窘迫,无法获得任何形式的心理健康保健和正规治疗。由于经济发展水平较低,人们自身财力有限,迫于经济压力,他们中的大部分人群,只能寻求传统治疗师的帮助。 由于情感需求,人们也会选择仪式治疗。O'Connor发现,相对于现代医疗体系中的医护人员,仪式治疗中的仪式治疗师对病人更富有同理心,患者有更多时间和机会向仪式治疗师抱怨与倾诉,而且能够得到更多的情感回应。Huang指出,人们选择仪式治疗,也许并不仅仅是因为疾病,而是为了缓解来自于生活中的压力、焦虑及孤独。Ranganathan认为,有时患者明知道仪式治疗并不会对其病情有任何帮助,但仍然愿意去寺庙接受仪式治疗,其原因在于仪式治疗为他们提供了一个避难场所,为处境相同的人们建立了一个小型社会。 另外,观念认同也是个体选择仪式治疗的原因之一。Kleinman在对我国台湾地区居民就医行为的研究中就指出,面对精神类疾病,由于治疗师与患者间共享相同或相似的价值观,所以病患常会选择寻求民间仪式治疗师的帮助。 2.2社会视角 社会视角下的研究工作发现,医疗资源和医疗技术的有限、文化信仰的影响和社会网络的支撑是推动人们选择仪式治疗的社会原因。 由于医疗资源有限,人们在生病而又无法获得必要的医疗服务的情况下,只有选择仪式治疗。Sultana在对巴基斯坦瓜达尔地区的研究中发现,该地区有6万多人口,却仅有9名医生和为数不多的护士,显然无法满足人们的就医需求,而传统的仪式治疗却能随时随地为人们提供服务,所以大多数人生病时只能选择仪式治疗。另外,由于医疗水平有限,人们面对那些久治不愈,甚至查不出病因的疾病时,也会转而求助于仪式治疗。Ranganathan的研究表明,许多患者在接受仪式治疗之前,都接受过正规医疗机构的治疗,有的甚至住院治疗过一段时间,但疾病却未能得到有效控制。Sax在对印度仪式治疗研究中发现,人们选择仪式治疗的原因,多是因为严重的行为障碍问题在医院没有得到有效控制。Sharabi在其研究中指出,当面对医疗机构不能治愈的疾病,比如癌症,或者当医生告知“你永远都不能生育”时,人们不得不放弃医疗机构的治疗,去抓住仪式治疗这根最后的救命稻草。 文化信仰也是不容忽视的推动人们选择仪式治疗的社会原因。Pinson-Perez等[8]的研究中,115名来自加利福尼亚农村地区,且过去5年内接受过传统萨满仪式治疗的被调查者明确表示,巫医提供的服务虽不能治疗所有的身体及心理疾病,但通过这种与文化信仰相结合的治疗,可以让灵魂回到身体,以恢复情绪和健康。同时,文化信仰也影响着人们的疾病观及对病因的理解。Dona在研究中发现,当地居民对上帝、魔鬼、死去的祖先等有着深厚的文化信仰传统,并据此形成自己的病因解释体系。Sultana在其研究中指出,由于当地居民有着对超自然力的信仰,他们不仅会将疾病赋予不同的文化意义,并且还将疾病治疗与超自然力联系起来。仪式治疗作为一种能与超自然力“沟通”的治疗方式,自然就成为了当地人面对疾病时的选择。 另外,社会支持也是人们选择仪式治疗的一个重要原因。Huang在对我国台湾地区居民接受日本仪式治疗的研究中发现,一些患者是通过家人、朋友的介绍,了解到仪式治疗,才加入到仪式治疗中。Sharabi同样发现,不少患者由于长期生病,久治不愈,接受了邻居的建议,开始接触仪式治疗。在人们社会化的过程中,家庭对一个人有着深远的影响,来自家庭成员对仪式治疗的认可和配合,也是个人在面对疾病时选择仪式治疗的原因之一。 人类行为的原因是非常复杂的,上述个体和社会视角的研究发现,在一定程度上解释了人们选择仪式治疗的原因,但是有些更为复杂的现象,早期研究工作没有提供合理的解释。比如,为什么当人们知道仪式治疗对其疾病没有帮助时,仍愿意去接受治疗?一些仪式治疗所需的费用比现代医学治疗花费更高,为什么仍然有人选择?为什么中产阶级、文化程度较高的人也会求助于仪式治疗?等等。这些复杂现象原因的解释,有待学者进行深入的研究。 3.仪式治疗的特点:微观和宏观视角 仪式具有其独特的特征及遵循的一套结构、形式和顺序。仪式治疗作为通过举行仪式达到治疗目的的治疗过程,除了具有仪式的一般特点外,还具有其自身的特点。国外学者主要从宏观和微观两个层面去提炼仪式治疗的自身特点。 3.1宏观观察 国外学者对仪式治疗特点的宏观观察,主要将其置身于健康观念变迁和医疗技术发展的社会情境中去提炼其特征。宏观观察发现仪式治疗具有整体性和创新性两个特征。 健康是生理、心理和社会适应良好的整体状态。整体的健康观,目前已经得到医学界的普遍认同,但是将人的疾病细化,在分子和原子水平上去寻找病因,甚至期望通过修改基因进行治疗,仍是医学治疗实践的主流。与现代医学相比,仪式治疗是通过关怀病人的心理去影响病人的生理和社会适应状态,某种程度上体现的是整体健康观。Sax等就指出传统治疗,特别是仪式治疗并不仅限于躯体疾病,还涉及精神、家庭、社会乃至经济压力;Sax在对印度地区持续10年的调查中发现,大约有70%的案例,仪式治疗师从咨询者家庭内部矛盾中找到了让他们感到痛苦的根源;Dona强调仪式治疗是一种整体治疗,它与人们的文化信仰和社会关系都有着密切联系。可见,仪式治疗在治疗目标上具有整体性特征。 除了整体性特征,宏观观察通过比较现代仪式与传统仪式治疗在诊疗技术上的差异,发现现代仪式治疗不断吸收来自不同时期、不同文化、不同种类的仪式,在治疗过程中呈现出了融合多种文化信仰和整合现代医学理念的现象,治疗仪式呈现出一定的创新性。比如,自由派基督教徒通过借鉴亚洲相关治疗实践,如瑜伽、冥想、灵性疗法,将彼此相近的仪式进行整合创新;仪式治疗的场所命名为“X射线室”(X-Ray Room);通过举行烛光集会和扔石头仪式,为曾遭受过性侵的群体提供情感支持和释放情绪的机会。这些治疗形式,在传统仪式治疗中均没有使用过。另外,现代仪式治疗也不再受限于某一种特定的文化或信仰,人们开始接受来自其他国家的仪式治疗,比如来自印度佛家的正念、冥想、辟谷目前被西方仪式治疗师广泛应用。 3.2微观观察 国外学者聚焦于仪式治疗场域进行微观观察,发现仪式治疗的治疗对象具有群体性,治疗过程具有嵌入性,仪式治疗关系具有平等性三个特征。 仪式治疗在实际治疗过程中多以家庭或群体,甚至社区为单位。Sharabi的研究指出,仪式治疗是在一个公共空间里发生的,治疗过程不仅强调治疗师与客户间的互动,公众的参与也是仪式治疗得以进行的一个重要前提。Sultana同样指出,仪式治疗涉及仪式治疗师、病人、家庭甚至包括病人所在的整个社会,仪式治疗表面上是针对个人,实则是一种群体治疗。Sax在对印度仪式治疗的研究中,归纳出了“家庭四原则”,家庭承担着仪式治疗是否成功的重要责任。Tome在对菲律宾移民仪式治疗的观察中发现,仪式治疗强调“社区共同体”的概念,一个人在生病时,通常无法扮演一个正常的社区成员,因此一个人的疾病就是整个社区的疾病,个人的康复是整个社区的事情,社区有责任帮助人们恢复健康。可见,仪式治疗具有群体性特征。 另外,仪式治疗与患者日常生活有较高的嵌入性,成为了患者日常生活的一部分。仪式治疗对患者的影响随着时间的推移不断变化,很多时候更倾向于一种长期甚至持续一生的治疗过程。Ranganathan在研究中指出,很多患者每隔一段时间会去寺庙接受治疗,并形成了一定的行为规律,有的甚至持续了近10年之久。此外,Huang指出,仪式治疗除了治疗疾病外,还可以帮助人们缓解来自日常生活的焦虑和孤独,与人们的日常生活联系越来越紧密。Sax同样发现,人们也会因在日常生活中所遇到的困难,如经济问题、人际关系等,转而寻求仪式治疗的帮助。这些都体现出了仪式治疗作为一种健康疗愈过程,已经嵌入到人们的日常生活。 从仪式治疗师与被治疗者的关系来看,仪式治疗的过程具有平等性特征,具体表现为身份地位平等和情感平等。身份地位平等,体现在在治疗过程中并没有绝对的权威者;另外,治疗师的身份不是既定的,当接受者被治愈后,也可以转而充当治疗师的角色。情感平等,体现在人们在治疗过程中得到的尊重、包容和接纳。Huang指出从事仪式治疗的部分治疗师自身曾有通过仪式治疗治愈疾病的经历,他们与被治疗者间有情感共鸣,所以更愿意去倾听他们的抱怨,理解他们的情感。Sharabi的深度仪式治疗案例中,也可以发现治疗师与被治疗者间呈现出的是一种平等交换、相互迁就的关系,仪式治疗过程通常是被治疗者常与治疗师交换意见,共同协商仪式治疗的过程。 总之,国外学者通过宏观和微观观察,发现:(1)仪式治疗关注病人的心理、社会、文化等因素,治疗目标具有整体性的特点;(2)随着社会变迁中地域界限的模糊、多元文化的融合和科学技术的发展,治疗仪式具有创新性的特点;(3)仪式治疗的对象不能脱离家庭和社区孤立来看,治疗对象具有群体性的特点;(4)仪式治疗与人们的日常生活的密切联系,成为日常生活的一部分,治疗过程具有嵌入性的特点;(5)仪式治疗师与被治疗者之间身份可以相互转换,而且地位和情感平等,治疗关系表现出平等性的特点。但上述特点是否也能迁移到中国,有待中国学者做验证性的相关研究。 4.仪式治疗的功效:理性和感性之争 仪式治疗是否有效一直以来也是国外学者关注的热点问题。有的学者认为,仪式治疗作为一种通过举行仪式治疗疾病的方式是无效的非理性行为。另外一些学者对此论断提出了质疑:能否因为仪式治疗是一种非理性行为,就认为它是无效的呢?仪式治疗功效的本质究竟是什么呢?仪式治疗如何在病患健康上发挥作用1-24?按照相关研究对于仪式治疗功效秉承的哲学思维,大致可以划分为两个流派,实证主义的理性论证和解释主义的感性解释。 4.1理性论证 实证主义的理性论证主要是受到循证医学思维的影响,认为仪式治疗作为医学的替代疗法,其功效完全可以通过科学研究方法来进行验证。Prince在他的研究中就指出传统的仪式治疗师与现代医生在治疗病人过程中,角色具有相似性,而且对特定疾病均采取一定的治疗步骤,应该可以通过类似精神病学研究验证其功效。秉承实证主义的思想,有学者对仪式治疗的功效进行临床试验研究,他们发现仪式治疗具有安慰剂效应,即病人虽然获得无效的治疗,但因为“预料”或“相信”治疗有效,疾病症状得到舒缓的现象。Kaptchuk的综述研究就指出,目前已有相当数量的随机对照试验证明,仪式治疗中治疗师扮演的英雄救助者形象、被治疗者的期望、治疗者与被治疗者之间的信任关系、疾病的类型、治疗情境和工具等都会产生安慰剂效应。Brody通过临床试验研究证明仪式治疗中被治疗者被重视、被关怀、被照顾的感受和对疾病控制感的增强,治疗师对疾病的解释符合被治疗者的世界观等因素结合在一起能够产生安慰剂效应。我们知道,安慰剂效应的存在迫使现代医学研究在方法上更加严谨,无论是药物治疗,还是手术治疗,治疗有效性必须排除安慰剂效应才能确立。上述证据指出仪式治疗只是具有安慰剂效应,而不是真正的有效。这一论断,受到一些学者,尤其是从心理学视角审视仪式治疗的学者的批判,他们认为安慰剂效应是通过构建病人的自我效能感去促进病人的生理、心理和社会适应良好,这正是许多临床心理干预(其中可能借助仪式对病人进行治疗)期望达到的功效。从这个角度上去思考,健康是包括生理、心理和社会适应良好的整体概念,仪式治疗就自然有效,当然目前有限的实证数据无力支撑这个论断。 4.2感性解释 明确仪式治疗是否有效,首先要解释清楚仪式治疗功效的内涵是什么。迄今为止,在国外文献中主要出现了三种不同的解释。第一种从疾病的认知结构等同于文化象征进行解释。Lévi-Strauss在研究印度生产仪式的过程中,认为被治疗者对疾病的思想、感受、行为与疾病的文化象征存在结构上的对等性,所以通过治疗师对疾病的文化象征物的仪式操作,可以达到祛除疾病的功效。第二种是从疾病的社会原因和仪式治疗的客体进行解释。Turner的研究中,指出仪式治疗所治疗的真正对象并不是个人,而是社会群体,所以仪式治疗的功效在于提升社会团结、解除人际关系的紧张。早期许多研究就是跟从这一解释,将仪式治疗患者的病因归因于社会、经济、文化等方面,仪式治疗重塑人与人、人与家庭甚至是与社会的关系,具有有效性。第三种是从疾病意识的主观性和可塑性进行解释,认为仪式治疗是通过改变患者对于疾病的主观意识来发挥功效,治疗重点放在病人如何理解其病痛的文化意义,以及治疗师如何转变病人基于其经验形成的病痛的主观理解25-26。如何理解病人对疾病的主观意识,国外文献中提到了两个途径,一个是借用美学思维剖析病人在治疗过程中的经历,另一个是重点分析仪式表演过程中治疗师与灵魂、病人、病人家人等的对话。解释主义提供的三种解释,都在试图说明仪式治疗功效显著。 可见,无论是理性论证,还是感性解释,都在试图为仪式治疗的有效性提供证据。但是,两个哲学思维下开展的研究不仅对彼此提供的证据不满意,也为自己的论证主要是基于被治疗者的主观感受而困惑,所以未来关于仪式治疗功效研究的首要任务是构建仪式治疗有效性的客观评价指标。 5.结论与思考 上文从仪式治疗的概念、原因、特点和功效四个方面对国外学者关于仪式治疗的研究工作进行回顾、梳理和评价,研究发现和未来研究建议如下: 第一,传统仪式治疗植根于地方文化和民间信仰,但是为了适应社会变迁和迎合人们需要,开始融合多元文化信仰并整合现代医学观念,逐渐演变为现代仪式治疗。基于传统和现代仪式治疗之间的共性,仪式治疗可以定义为:治疗师通过与咨询者建立咨询关系,运用音乐、舞蹈、戏剧、冥想、祈祷、魔咒、符文等仪式和符号,解除咨询者生理或心理痛苦,或社会适应不良的过程。但是,这一概念是否具有普遍意义,有待更多学者采用扎根理论或者实证研究进行论证。 第二,选择仪式治疗的原因有个人原因和社会原因,但是这些原因主要是民族学或者人类学进行的案例研究或叙事研究提供的证据,需要更多的实证演绎来支持。另外,有些学者关注到年龄、性别、收入、教育程度等因素可能不是仪式治疗行为动机的影响因素,还有选择仪式治疗的个人和社会原因之间存在何种关系及其对选择行为是如何发生作用的,都需要未来研究进行解释。 第三,仪式治疗关注整体健康,故其治疗目标具有整体性;仪式治疗跟随社会变迁,故其治疗仪式具有创新性;仪式治疗将治疗对象置身于外部环境,故其治疗对象具有群体性;仪式治疗成为日常生活的一部分,故其治疗过程具有嵌入性;仪式治疗主客体的地位、情感、身份平等,故其治疗关系具有平等性。不过,这些特点是不是可以迁移到中国经济、社会、文化、科技发展的情境下,有待学者做验证研究和比较研究。另外,中国情境下仪式治疗有没有自己本土的特点,也有待探究。 第四,无论是实证主义的理性论证还是解释主义的感性解释都试图证明仪式治疗的有效性,但是理性论证目前只证明仪式治疗的安慰剂效应,感性解释还在围绕着仪式治疗功效的本质进行讨论。未来要证明仪式治疗功效的研究,首先需要通过田野调查或案例研究等定性归纳研究明确仪式治疗功效的内涵,并根据其内涵设置科学评价指标;然后运用问卷调查或对照试验等定量演绎研究去验证仪式治疗的功效。 （原文刊载于《医学与哲学》2019年第08期，注释从略，详参原刊） (责任编辑：admin) |