 摘 要： 19世纪中叶,西方基督教医学传教士用柳叶刀所象征的手术技艺打开了西医进入中国的大门,展示了以外科方式治愈某些身体病痛的新途径。麻醉术、无菌术等与外科密切相关的知识和技艺传入中国并不断更新,更奠定了西医以外科见长的医学论述基调。在20世纪上半叶的中西医论争中,西医手术成为判定中西医优劣、内外科强弱的焦点之一。西医外科超越器物层面,兼容医学各科之发展,其学科界定直指中国传统医学的“落后”医理。中医在反击西医外科优越论的同时,也经历了自我重构的过程。从采生折割的恐怖想象,到西医手术的逐渐采纳,在以医院为代表的新式治疗场域内,恐慌与疼痛的体验并存,充满着医患之间的复杂博弈。西医手术既以刀割技艺疗治国人身体,也逐步形塑了新的医疗理念与身体观念。 关键词：西医手术; 外科史; 手术技艺; 身体观; 医疗行为; 绪论:重返手术现场 就西方医学史而言,19世纪无疑是外科革命的世纪。现代外科学及其技艺的长足发展,与现代解剖学、麻醉学和无菌术的发展密不可分。维萨里(Andreas Vesalius)于1543年出版的《人体的构造》(De Humani Corporis Fabrica)一书奠定了现代解剖学的基础。18世纪以后,外科医生承袭了维萨里的学说,认为可以凭借这种精准、细微的解剖观察,打造属于外科学的独立知识体系,解剖学成为外科医生迫切需要的“有用知识”。一千多年来用全身体液不平衡来解释疾病发生的理论,开始受到质疑。至19世纪早期,解剖学视野下的局部身体病灶,被认为非常适合以外科的方式来处理。1 在细菌学和消毒技术主导医学的时代到来之前,体液学和整体医疗的思路是西医理论的主流。就体表创伤而言,一种流行的观点是“化脓有益”,或曰“可称道的脓”。根据古罗马著名医学家盖伦(Claudius Galenus)的论述,血液意即营养体液,在愈合过程中会蓄积在伤口内,变成脓液,因此某些化脓现象可视为伤口情况好转的指标。对此存疑的英国近代外科学家李斯特(Joseph Lister)受巴斯德(Louis Pasteur)细菌学说的启发,通过试用各种消毒液,试图在手术部位和手术室范围内全部灭菌,以对抗伤口感染与化脓。1867年,他在著名医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)上发表此论见,由此开启无菌外科时代。2 李斯特在无菌手术发展历史上的贡献使得英国外科大放异彩,而麻醉应用于外科手术则是美国对医学的贡献。19世纪中叶,乙醚、一氧化二氮(笑气)、三氯甲烷(氯仿或哥罗芳)等麻醉剂在美国被数名外科医生先后使用,很快即传遍整个欧洲。1846年10月,莫顿(William Morton)在美国波士顿麻省总医院进行乙醚麻醉术的公开演示,被视为现代麻醉学诞生的标志。美国医生常用乙醚做全身麻醉,而英国医生则偏爱氯仿。3而在此之前,大型侵入性外科手术现场通常是充满叫喊、异响与血腥的恐怖场景,外科医生对始终清醒的患者大动干戈,为了减少疼痛、休克与失血量,手术飞快进行,但死亡率仍居高不下。4 若干世纪以来,以内科为主导的医学界始终对外科持鄙夷态度。希波克拉底(Hippocrates)的誓言曾提到,医生应该避免外科而让其他人去实施手术。从西方医学之父开始,外科明显地被视为较为另类的行当,因为它是手的工作,而不是脑的工作。在很长一段时间里,外科始终被称为“理发匠的技艺”,被从正统医学中剔除。相对于承袭了悠长博学传统的内科医生,外科医生地位很低,被讽刺为屠夫或虐待狂,大部分原因在于他们与淋漓鲜血为伴,使用的外科器械也是令人恐怖的,如刀、烙铁、锯子等。5 从某种意义上说,外科的近代史即是摆脱上述污名、建构自身正当性与科学性的历史。启蒙运动强调实践而非书本学习,促生了将外科视为科学的观点,这大大推动了外科的进步,提高了其在医学专科中的地位。外科医生将“操作技术”定为专业核心,并声称自己所从事的是“科学外科”,这符合启蒙时代士绅阶级追求的目标。6随着19世纪下半叶外科革命的推进,外科从技艺上升为科学实践,与此相应,外科从业者从因经验习得技术的熟练匠人,演变为经过严格的解剖学和病理学训练的专业人员,地位迅速提升,在治疗过程中也变得越来越主动。 至20世纪上半叶,西医外科临床实践发生巨变。外科日益细分化、专业化与普遍化,外科手术风险与死亡率逐渐降低,大型侵入性手术不断增多。外科医生的工作不再是若干个世纪以前那种常规、小型和相对安全的手术(如包扎伤口、拔牙、处理性病的下疳和疼痛、处理皮肤瑕疵等日常治疗),最普通的外科操作也不再是被视为外科职业象征的放血术7,而是越来越普遍的阑尾、扁桃体、子宫、疝等部位的切除术。 有关西医外科学及其发展史,在20世纪中国人书写的医学史中常有论及,专书有丁福保《西洋医学史》中的《外科学史》、刘兆霖《外科史》等。8两书皆详述西医外科的线性历史进程以及外科医生的伟大成就。国人编译的此类西医外科史,除了彰显西医手术“器械之精良、刀具之锐利”之外,意在刺激中国医学的觉醒与崛起。19世纪中叶西方教会医学入华之初,西医外科知识与技术乃西医区别于中医最为显著的标志之一。教会医学用手术技艺打开了西医进入中国的大门,吉利克等学者有关伯驾(Peter Parker)、合信(Benjamin Hobson)、德贞(John Dudgeon)等医学传教士的研究,展示了他们如何通过手术刀开辟了西医扎根中国的路径,并奠定了西医以外科见长的医学论述基调。920世纪以后,随着西医手术的逐渐普及,名人手术个案引发的中西医之争,使得西医手术的话题更大范围地闯入公众视野,相关研究多聚焦于孙中山割治肝癌、梁启超“割错肾”等医疗个案。10此外,相关医学器物与技术的传播(如X光机、显微镜、听诊器、注射技术等)为外科手术的诊断与治疗提供了新的知识与方法,由器物到技术再到观念,参与形塑了国人新的身体观与医疗行为。对此学界也有所关注。11 既存研究对西医外科在中国传播的历史轨迹有所勾勒,但较少涉及社会对外科器物与技术的一般认知、医界对西医外科的学理论述以及普通病人的手术体验等认知史与观念史的议题。本文的探讨不以某种手术或外科亚科的线性发展为中心,而是从手术器具入手,探究19世纪中叶至20世纪中叶的百年时间,以器具切割身体为表征的西医手术技艺在中国传播的概况,及其所带来的医学观念与医疗行为的变革。本文将首先考察近代有关西医手术技艺的语汇与意象,论述以刀为代表的手术器具所呈现的手术种类与特征的变化;继而展现19世纪下半叶教会医学中手术实践与知识译介的基本情形,以及20世纪上半叶西医长于外科的观念如何被纳入中西医论争的脉络之中。在“内史”梳理之外,笔者更为关注的是医学书籍、报纸杂志上的医疗个案所蕴含的手术认知的“外史”,从采生折割的恐怖想象,到西医手术的逐渐采纳,在接受或抗拒、恐慌与疼痛的病人叙述中夹杂着多方博弈的医患关系,中国社会对西医手术观念的变迁可见一斑。“重返手术现场”,意在重现病人视角中的外科史,在追溯外科医生及其精妙手术发展历程的同时,考察社会、医界与病人个体相互交织的手术认知史与观念史。 一、从“刀圭”到“割治”:近代手术技艺的语汇与意象 外科手术器具种类繁多,部分可追溯至史前时期。而现代西医外科崛起之初,常以各种刀具(surgical knives)为根本象征。最为有名的当属柳叶刀(lancet),这种双刃小刀多用于切开静脉血管的放血术,因此在早期的英华字典里多被译为“外科放血刀”;较大的lancet则可切开脓肿或实施膀胱截石术。到了19世纪后期,放血术最终被科学外科抛弃,lancet也在外科操作中渐趋消失。相较而言,被译为“小割刀”或“解剖刀”的单刃小刀scalpel,更能够代表现代外科刀具的基本形制,其功能主要在于剖割腹部。Scalpel自古罗马时期开始经过若干世纪的演化,随现代外科的确立而逐渐标准化,现泛指“手术刀”。19世纪末蒸汽消毒的外科操作使得手术刀变得无菌,可防止手术感染的发生;而20世纪20年代两段式手术刀及一次性刀片的发明,大大提升了外科手术的操作速度与安全性。12 《外科器具一览表》(A Handbook of Surgical Instruments for Operation Room Nurses)一书较为全面地展示了20世纪上半叶的手术器具。该书原作者为一位英国医生,旨在为手术室的护士提供便于快速查找所需手术器具的手边资料。书中罗列了各类外科手术所需的全套器具,涉及迷蒙(麻醉)、四肢、面部、眼部、耳口鼻喉部、胸部、腹部、肾病、直肠与肛门、男女生殖器与脊柱等各种手术,以及各类刀、剪、钳、针、锯、钩、刮等数百种外科器具。由于这是一本索引性质的小册子,我们得以了解某种外科手术所需的全套器具种类及其数量。比如常见的阑尾截除术,所需器具包括刀(scalpel)、解剖钳2把、小动脉钳12把、大动脉钳2把、剪子2把、牵开器和针等。13书中未见lancet,而scalpel通常是切割身体的第一个、也是最常用的器具,由此可窥见手术种类及其特征的变化,即由体表扩展至体内。 “刀”成为西医手术技艺的典型意象后,19世纪晚期接触西医外科的中国人从传统中寻找对应的器物语汇以描述这一技艺,首先体现在“刀圭”一词的挪用上。刀圭,亦作“刀刲”,量器之名,多用于度量药物,意即药匙,常见于汉晋医方。尽管各种文献对于其量值说法不一,但可以确定的是,刀圭所指容量极小。14炼丹服食的道士专用刀圭量取丹药,进而用刀圭指代丹药本身,成为道教的习用语。故而,“刀圭”一词的流传亦与道家文化密切相关。15 19世纪晚期,刀圭仍在很大范围内指代药物。1883年《申报》上一则题为《刀圭奇验》的文章,实为“百里得夫司止痛药水”的广告,该药水宣称可治疗发痧与各类急症。16此一时期,类似的还有上海四马路接元堂贩售自制藿香正气丸以及专营西药之药房的广告,皆以“刀圭”为标榜。17但不知从何时开始,刀圭的原义被遗忘,逐渐演变为指称医家的特定词汇:“今人习焉不察,竟以刀圭为医家之名称,群呼医生曰刀圭家。又以之为执业之义,而名之曰刀圭事业。”作者讽刺道:中医用刀圭确定药量,正如西医用食匙;如果昔日中医为刀圭家,那么今日西医岂不是食匙家了吗?18而且,刀圭有时被进一步挪用,专指以刀割为特征的西医手术。上海虹口一妇人乳房突患毒瘤,多方求医无效,最后到同仁医院由女医生施以“闷药”(麻醉药)而后“奏刀”,一个月后即告痊愈,论者感叹西医之“刀圭神术”。19在另一件割除重达24斤的乳腺肿瘤的案例中,上海仁济医院西医的手术技艺亦被称作“刀圭神技”,且妇人曰“割治并无痛楚”。20药物量器在某种程度上“变成”手术刀具,这一挪用的背后乃是对西医手术技艺特征的界定与想象。 “刀”作为手术技艺的意象,在“奏刀”“开刀”等语汇中亦得以显现。一位宁波水手曾因从船上意外跌伤右腿,而接受了西医截肢,并换上假肢,从此笃信西法外科。当他右耳下方生瘤后,赴沪请求仁济医院医生再次“奏刀割治”。2119世纪末,“割治”“割症”“剖割”“剖治”等具有传统色彩的语汇,皆被用来表述西医外科技艺,“割”与“剖”凸显了西医手术以运用刀割技艺治疗疾患的特征。自20世纪初以后,由日文借用而来的“手术”一词,逐渐成为指代surgical operation的专有名词,而“开刀”“割治”等词亦被沿用。相应地,各类大小型医院中一般皆设有外科手术使用的割症室、开刀间或手术室。1920年,《博济》月报罗列了广州博济医院割症房所施外科手术的病症及人数。 22同年,上海同德医学院在该校出版的期刊上展示了同德医院和宝隆医院的手术室照片。照片中白色床单铺就的手术床与整齐陈列的医用物品象征着无菌操作的现代外科环境。23 与此同时,外科手术的种类由体表扩展至体内,腹腔、胸腔手术逐渐增多。除了体表疾患如痔疮、包皮、横痃、痈疽等,盲肠(阑尾)、扁桃腺(扁桃体)、摄护腺(前列腺)乃至各种体内肿瘤(肝、胆、胃、肠、肺、乳腺、子宫等),都成为外科医生的操刀对象。以上海市立沪南医院1936年的《外科工作报告》为例,大手术以蚓突(阑尾)截除术为最多,其次为疝气整理术、肠截除术、乳房截除术、脾脏截除术等;小手术除脓疡切开术外,以痔瘘、痔核手术最多。24此外,媒体中亦多见各类外科手术的广告和报道。医生张绍修“装设开刀室及添置器械药品,布置现已完备……以痔核、脱肛、痔漏及一切外科大症、花柳皮肤病、肺痨等症,尤为研究有素,均可限日痊愈”25;上海中德医院“有最新式之开刀间,专施大小割症手术,如盲肠炎暨妇科等一切手术,尤为胜任”。26社会名人接受外科手术,如孙中山割治肝癌、汪精卫割治背痈和开刀取出子弹、戈公振盲肠开刀、丁福保割治摄护腺之类,均受到各家媒体争相跟踪报道。27 锋利、不痛,是制造手术刀或实施手术者追求的最高目标,一些外科医生会根据临床需要设计、发明手术器具,手术刀技术不断推陈出新,亦为外科手术技艺的提升创造器物基础。20世纪三四十年代关于一种所谓“电刀”的报道颇多。电刀实际上是一种微细的缝衣针,装在一根笔杆状棒上,外科医生将电刀的针端通上电流,用以割开肌肉组织,同时高频电流使伤口的血液干燥而凝固。其最大优势在于减少出血程度,降低感染概率,缩短手术时间,瘢痕比较微小,且能减少病人的恐惧心理。得益于电刀的使用,割去根基较深的瘤或癌亦成为可能。所以,电刀被认为是“外科手术上一种安全而可靠的利器”。28虽然这种新式刀具在当时外科手术中的实际效果有待考证,但它显示出外科越来越与其他学科、医学其他各科密切合作,专科化程度不断提高的趋势。 器物演进促动了技术进步与观念嬗变,现代外科技术的成功被不断歌颂:“自从本世纪以来,外科的方法上曾有过很大的改革:新发明的麻醉剂、新的防腐剂、新的诊断方法,以及其他新发明的机械,把施手术的时间和患病者的痛苦,都减少许多了。”29随着外科学及其相关技艺一路高歌猛进,手术刀已经长驱直入到心、肺、脑等以前无法触碰的禁区,外科医生可替心脏遭受创伤的人开胸缝心,也可移除脑内肿瘤。30而移植手术的实施则显现了近世外科医学的奇效。器官移植甚至头部互换不仅在动物身上被证明是可行的,在人体上亦可施行手臂置换、肾脏移植乃至移足接手等手术,“向日疑难未能割治之症,今日莫不应手立愈,官骸不妨改造,肢体可以接换,奏技之神,洵足夸耀”。31这些来自欧美国家的域外经验可能是少数的大胆尝试,或是夸大的成功案例。大众媒体意欲展示科学外科及其技艺在20世纪上半叶的飞跃,某些之前不可想象的手术观念与实践亦在中国受到追捧32,这与教会医学在19世纪中叶初入中国时所引发的不安与危机形成对照。 二、手术实践与知识译介:19世纪下半叶教会医学中的西医外科 19世纪中叶来华的基督教医学传教士大多属于普通外科医生之列,要处理尚未细分化的多种外科工作。最为人熟知而乐道的就是伯驾及其开创的外科事业。创立于1835年的新豆栏眼科医局(即后来的博济医院)使得西医在外科方面的优势得到论证:治疗眼疾,切除体表或四肢上的肿瘤,去除膀胱结石,这些手术以立竿见影的方式解除了病人的身体痛苦。伯驾也是最早在中国实施乙醚麻醉术的医生。但由于当时无菌外科时期尚未到来,外科手术术后感染率较高,伯驾试图将治疗范围限制在感染率较低的眼科疾病上,除非患者生命危险或者已无法忍受痛苦,他不会主动进行截肢或肿瘤手术。33在博济医院若干年的发展中,始终以其外科享有盛名,特别是在去除膀胱结石手术上。至1935年博济创院100周年时,一直保持着在中国施行膀胱结石手术最多的记录。外科手术数量统计也是以拯救身体为信念的医学传教士们引以为傲的数据,后来主持博济医院的嘉约翰(John Kerr)在华近半个世纪的时间里,做过近5万例手术。34 诸如治疗睑内翻或白内障、去除膀胱结石、切除体表肿瘤等外科手术,在当时的西医中都有标准的治疗程序,来华医学传教士对这些疗法了如指掌,可以熟练操作。合信于1848年至1856年在广州开办惠爱医馆期间,常做的手术除外伤和骨折的处置外,就是上述这类切除手术。35相类似的,德贞于1865年在北京创办的施医院(即协和医院前身)所处理的外科疾病,包括脓肿、痈、坏疽、溃疡、撞伤、扭伤、烧伤、割伤、梅毒、兔唇、丹毒、息肉、腮腺炎、关节病、骨折、疝气、肿瘤等;手术则有切除体内异物、太阳穴肿瘤石、痈疽和取出体内子弹,并使用氯仿麻醉术。36 在清末反教话语中,外科手术被描绘为神秘而古怪的行为,更是一种令人生畏的异端。在以采生折割为核心事件的清末教案中,西医外科的高超技艺并未如教会医学自身所宣示的那样令人信服。对宋明之际“取生人耳目脏腑之类,而折割其肢体”行为的记忆,扩展到对晚清医学传教士切割身体行为的恐惧,西医手术被认为通过折损人体以达行妖术的目的。较为典型的就是“剜目挖心”,被西人挖出的眼睛和心脏可作为“造伪银之药”。与此相应,教堂、育婴堂与医院这类封闭的空间,更易引发类似采生折割故事中损毁人体的想象。37 从《孝经》“身体发肤,受之父母,不敢毁伤”的儒家伦理,到有关发须爪的民间信仰,身体的组成部分在很多时候被认为与本主有共感关系,“即使已经同本主分离,所受的待遇,所处的境况,仍被认为能影响到本主的寿命、健康、心情”,因此不可随意除去或丢弃,以免令本主陷入生病、灾难、心思迷乱或神魂不安的危险境地。38器官之于人身整体性的意义更是如此。三国时期夏侯惇“拔矢啖睛”的故事,践行了“父母精血不可弃”的孝道,更或是眼睛与脏腑有密切关系这一医学观念使然。39医学传教士逐渐意识到,要想替中国病人割下病眼或身体其他病灶而不遭到百姓的疑惧,有必要公开手术过程,并更小心地处置被割下的病块。1889年,英国医学传教士豪伊(J. Howie)在福建的一颗大树下公开进行了一例切除病眼手术,目的是让旁观者看到手术没有什么害人的圈套和秘密,以得到中国人的充分信任,克服他们的陌生感与距离感。他还把病眼装在一只酒精瓶中归还给病人,否则自己的行为一不留神就会印证用眼睛做药引的反教神话。40 与此同时,医学传教士译介出版西医书籍,一方面作为教会医院培养学生的教材,另一方面亦企望西医知识在中国尽快传播。1857年,合信与管嗣复(即管茂材)共同编译了《西医略论》(First Lines of the Practice of Surgery in the West),是为近代中国最早系统介绍西医外科的专书,涵盖了当时西医外科学的基本原理以及外科处理的主要病症。虽涉及身体各部位的外科疾患,但书中大量篇幅细致介绍的是体表痈疽、外伤以及骨科等此类传统外科处置的主要对象。41嘉约翰于1881年出版的七卷本《割症全书》(Manual of Operative Surgery),则是最早传入中国的系统的外科手术学专书。书中绘有大量手术图谱,更侧重技术操作性,手术操作者可以按图辨认外科病症,并准备治疗器械,可谓“图明说备,精不厌详”。42该书将锯腿割手视为“割症之大端”,亦可见当时外科经验主要仍在处理肢体或体表病状,截肢手术尚具相当程度的危险性。此外,五官、骨科等疾病等均属外科范畴,显示外科尚未专科化。43 合信与嘉约翰等医学传教士的译介活动多带有个人色彩。成立于1886年的博医会(China Medical Missionary Association)自20世纪初开始了制度化与组织化的翻译活动,医学名词统一的努力也为医学教科书规范化提供了可能性。在博医会相继出版的中文医学书籍中,外科学方面主要有:孔美格(James Cormack)、管国权译《罗卡两氏外科学》(Manual of Surgery),魏亨利(Henry Wright)、孟合理(P.McAll)编《局部麻醉法入门》(Introduction to Local Anesthesia),张霁译《简易外科学》(Minor Surgery and Bandaging),富马利(Mary Fulton)译《绷带缠法》(The Roller Bandage)等。1930年代市面流行的外科医书除博医会出版者外,则属商务印书馆出版的日译医书为多,如孙柳溪、葛成勋编译《外科总论》、汪于冈编译《实用外科手术》等。44 西医外科学书籍的译介呈现出外科知识更新的演进轨迹。19世纪下半叶的西医外科仍处于传统外科向现代外科转型、传统外科与现代外科共存的时期,外科学理论及临床实践皆带有传统色彩。以炎症理论为例,炎症乃因血液积聚而渗出脓液的观点以及放血术的操作,仍在《西医略论》中被采信。45此外,在伯驾、德贞等人的医疗记录中,亦可窥见放血术、轻泻处方等传统外科疗法的普遍使用。20世纪以后,基于细菌学的确立,外科学译著抛弃了陈旧观点,认为:“炎症者,为身体之一部组织,因受特别刺激所起之变化”46;发炎原因“甚伙,且不一致,最多见者乃细菌侵入”。47这与今天的炎症理论已基本一致。 以细菌学阐释发炎理论为起点,手术操作各环节皆采取消毒手段而愈发规范化。20世纪以后医学教育的制度化,逐渐推动教会医院业务革新,使得外科临床进入新的发展阶段。以博济医院的手术操作为例。19世纪末,博济医院按照无菌原则改设了新的手术室;同时,强调外科医生及其助手术前彻底洗净双手,并在防腐溶液中浸泡,使用抗菌溶液及蒸汽仔细消毒手术器械。医院于1903年购买了第一台性能可靠的消毒器,1914年又安装了现代化的管道系统,手术室装备了全套消毒设施。得益于此类设施与举措,博济医院得以较多地操作腹部手术,并促进了20世纪一二十年代专业化外科的形成。48同一时期,湘雅、华西协和大学、圣约翰大学、齐鲁大学、北京协和等医学院及其附属医院,也开始了类似的专业化进程,外科与眼耳鼻喉科、妇产科等分立,成为独立的医院专科。 伴随着手术实践与知识译介的进展,前述19世纪晚期教会医院里“刀圭神技”的故事,显示出社会对西医手术某种程度的赞许与接纳。某些病人以自身入院割治的经历,更为细致地描述了西法割治的精妙之处,医院也不再如采生折割的隐秘空间那般恐怖。与中医治外症常常罔效相比,西法割治的奇效历历可见:“将腐处刮尽,即不至蔓延,其妙一;其毒未深,不论生熟,即可割治,其妙二;割时不知痛楚,割后克日收效,其妙三。虽手法之精,亦器具之妙,五官可补,四肢可接,腹患可以内开,肤裂可以线补,真有夺造化之妙用。”49在社会一般认知中,麻醉术、腹部手术已成为西医外科区别于中国传统医学的重要标志。在医界方面,新世纪的西医外科学逐渐构建起自身的学科话语体系,不再局限于“手的技艺”这一学科定位,而是极力呈现自身“贯通医学各部”的科学医学属性: 向之所谓外科,以器械治疗,仅仅及于体外者。今则范围及于脏腑,其学弥精,其技弥神,是以欲究斯学,不能仅持手技,必于医学各部,贯而通之,始克有济。解剖、生理、病理、病理解剖者,外科之基础也。昧于部位,暗于理由,虽欲施术,其道末由。若夫诊断病之消长,鉴别手术之适当与否,则有赖于内科。至于细菌学,于外科尤为重要,显微镜及实验室检查,其关于外科者,彰明昭著。50 19世纪中叶,医学传教士以眼科为切入点,将主要治疗范围限定在去除膀胱结石、切除体表异常增生物等传统优势技艺上。与西方外科革命的发展脉络相一致, 解剖学、细菌学等与外科密切相关的知识传入中国并不断更新。与此相应,至19世纪末,在华医学传教士的手术操作不再局限于陈旧经验,而是不断探索新的方法与步骤。麻醉术的应用延长了手术时间,医生得以从容操刀,精准运作,而20世纪以后无菌操作在教会医院中的普及,使得手术感染风险大为降低,以前不轻易进行的腹部、胸部手术开始增多。尽管国人对于西医手术使身体毁损的疑惧仍不时浮现,西医手术的确开始成为国人的一种治疗选择。在此背景下,西医外科在医界的主导优势愈发凸显,有关中西、内外孰优孰劣的争论,成为不断升级的中西医论争之重要议题。 三、中西之争与内外之长:20世纪上半叶医界视野中的西医外科 西医外科传入中国之初就带着以割治神术傲视中医外科的优越感。嘉约翰曾说:“中国医学不明解剖,不讲生理,不识物理化学,其治疗法亦纯恃药物,并无割治之术,常置可治的疾病于死亡或残废之中。”51传教士借由接受过西医手术治疗的中国病人之口,表达出西医以外科见长的直观感受。第二次鸦片战争结束后,在天津开设医院的英国军医戈登(Charles Gordon)直言,手术显然是最受病人赏识和信任的医疗科别。但是由于中西两种医学体系之原理基础根本不同,中国人只是认同“英国外科医生手里的手术刀”而已,并不是整个西医体系。52湘雅医学院创始人胡美(Edward Hume)对他在华25年的行医生涯总结时提到,中国病人对西医的态度可以用一句话来评价:“我们相信你的外科手术,但更信任中药。”53 20世纪以后,教会医学推动外科由传统向现代转型,融合了解剖学、细菌学、物理学、化学等学科知识的科学外科,为西医以外科见长的论断进一步增添了理据。西医述及外科之长,逐渐跳脱器物之论,而强调器物背后的知识储备与学理运用。现代西医外科与“理发匠外科”的区分之一即在于是否掌握包括内科学在内的科学医学的系统知识: 泰西医学尚矣,而国人独称其外科,视内科蔑如也……试一聆其所称,曰器械精新,刀锯锐利,剖割无痛,穿凿无虞,血肉狼藉而游刃自如,则其所以称之之故。徒以骇异于器物之精奇而夸其能,惕目于血肉之狼藉而神其技,其不知所以为优之道,盖与内科等耳。……西医学者之言曰:无内科学识者不足为外科医士,甚矣外科之难能也。宁独区区器物之精良,剖割之果敢,如国人所称者为已尽其能事耶?必也症鲜误断,术不虚施,应变乘时,割无余损,斯足为仁术之良医。54 西医外科器物精奇已不足以成就外科地位,只有具备内科学识的外科医生才可谓诊断无误、手术高超的良医。外科医生更应有此自觉,不可满足于“西爪东鳞之末技,而贸然执刀奏刃于生命出入之间”。进而论之,“真正外科绝非不学无术者所能滥竽,决不可仅以外科之范围囿之,其种种局部变化,内科亦同此病理,同此病征,其种种疗法,内科亦同此原理,其种种手术,内科亦渐渐采之,以除脏腑之疾”,因此,医者不应再“有内外科畛域之见,而妄生轻忽者”。55有关西医内外互通的讨论表面消弭了内外科之界限,实则为西医外科经过19世纪的革命已然将内科知识内化其中,超越“器物之精良,剖割之果敢”的技艺层面,而成为综合运用医学知识体系的科学医学分支。 一方面,西医外科之长乃在于其实现了兼容内科的学科界定,西医学科发展的内部理路建构了西医外科的正当化地位。另一方面,在民国时期愈演愈烈的中西医论争中,西医外科之长对应的是中医外科之短,甚或中医整体的“落后”。在“赛先生”大为彰显的时代,中医被归为旧学阵线而成为“旧医”,只讲阴阳五行,不知人体结构,故而开刀之时无从下手。西医精于开刀的意象,与中医不善割治的现实,遂成为中西医论争的焦点之一。1920年代,孙中山、梁启超等名人手术个案所引发的讨论,使得西医外科之优劣在中西医论争背景下更具话题性。前者透露出在处理身体内部病灶问题上,西医手术是政治正确的首选之法,中医调养至多是辅助之方;后者引发当时知识界对西医外科以人命做实验的指摘,并在后来的中西医论争中持续回响。56 在中医的论述中,西医称雄当世、傲视中医的根本就在于割治之术。名医陆士谔指出,中医对此不能绝对反抗,亦不可一概承认,应认识到西医“开割”的三种危险: 一,诊断错误,开割以后,寻不出病根,这样,病人便白挨了刀;二,手术不精,要是开割之中,伤及内脏,无法弥补,或是割破了血管,这样,病人便不死于病,而死于治疗了;三,病人气虚体弱,不堪宰割之苦,这样,即便诊断不错,手术又精,也许因困惫不支而死亡。除此以外,要是再含有别种作用而开割,就更危险了。 由此可见,西医手术并不确保奏效,病人不仅要承受宰割之苦,还可能白挨了刀,甚或死于开割,因此“始终视为畏途”。相比之下,尽管中医的治疗效率是个问题,但危险程度则较低。陆士谔自己因为腿疾曾到日华同仁医院检查,被确诊为积水和花柳毒,但他不肯割治(担心被锯断大腿),出院后改由中医外科诊断,既无积水,亦无花柳,且最终治愈。57他继而抄录另一位中医写给天津中医公会的医案:北京一产妇产后40天,被西医诊断为盲肠炎,力主非开刀不可;中医却诊断为产后进风,积久发炎,乃肠膜炎。该产妇决定接受中医治疗,三日而愈。该中医指责西医不顾病人身体衰弱而只知开割,且诊断错误,实属“屠宰治疗”,梁启超医案亦为明证。陆士谔深以为然,借此警示国人“其速猛醒,如有疾痛,慎勿轻易允许开割,以泄其气”。58 西医手术绝非万能,割治对身体的危害性始终存在,开割泄气的后果务须提防。这是早在晚清就被提出的中西医理优劣之论:“近日中医用针在虚弱之人方恐以泄气,而(西医)谓将肚腹剖开,能不伤正气乎?”59相比之下,中医则秉持内外兼治的治疗准则。中医张寿颐辑《疡科纲要》,希冀为中医外科“正名”。他认为近来世人对中医外科有所误解,认为无非以剪割刀针施治于体外,无甚高论,但其实不然,“证虽外发,病本内因,固不仅大痈大疽非通乎内科学者不能措手,即寻常疮疖亦无不与内证息息相通,岂可专治其外?”进而论之,内病外疡大多相因为患,“有内外交病而为疡者,有内病变迁而为疡者,亦有内科误治而酿成外疡者,有内科兼症不知兼治而成疡者”,故而内外不可偏废。60至于西医“刀圭神技”,与疡科相比亦有其局限: 新法刀圭询[洵]称神伎,独是剖割之后绷带包扎,止有防护肌肤之能力,未闻有外治之药速其生长,而亦无内服良剂助其化源,故必赖其人气血尚充、自能发育滋养,则剖割之后方有收功之望。若在孱弱之躯,既受绝大痛苦,又且失血必多,往往不胜其任驯,至变幻者则适以速其危耳。又西学绝少消毒退毒之法,何如守吾故步,未成可消,已成[溃]可敛,退毒,围毒,拔毒,止痛,去腐生新,各有分量,可以按部就班,悉收实效,而内服外敷各有法度之,利多害少乎!61 西医外科只知切割,不顾疼痛、失血等身体无法承担的受损后果;而中医疡科讲求内外兼治,内服外敷,按部就班,各有法度,可确保身体之气不泄。进而论之,内外之间并无明确界限,近代中医的此种论述符合明清以后中医外科强调整体治疗、辨证论治、外病内治的医理。中国传统医学存在刀割线缝的方法,只是外科并不以割治为主要手段。中医外科随着历代医事制度的变革而有所变化,但总体而论,其学科界限划分的主要依据是大多发在体表,也有发于脏腑,凭肉眼可见、局部有形可征,或以外治为主要疗法的疾病。与此相应,常见的中医外科术语多以“疮疡”“痈疽”等体表病征来表述,且历代多以“疡科”指称外科,“疡医”即为外科医生。62 在西医看来,中医企图沟合内外科的论述乃是荒谬无理的。余云岫论道,某些中医主张“外科之道与内科同源”,故而“举疡医沟而合诸内科”。然而中医所谓内科讲的是阴阳五行、寸口脉法,以内科为无形之疾,外科有形之病亦源于无形。这与西医兼容内外科所秉持的实验医学理据有根本的不同:“新医之所见者,病理解剖也,医理学也,医化学也,病原微生物学也,故知内科亦有形之病,其诊断治疗往往采用外科法式。”近来脑手术、肺手术之法渐臻完善,内科疾病亦可用手术治疗。要而论之,“凡病皆具有形之变化,内外科未始有异”,过去内科病只能用方药治疗,今日多可用手术治愈,根本在于西医不论内外皆可见“形”而治“形”,而中医医理以“无形”为根基,与实验医学背道而驰,何以谈沟合内外?63 外科医生沈云扉进一步论证了外科在整个西医体系内的地位,“自从麻醉、消毒有长足之进展后,外科技术亦突飞猛晋,开膛剖腹,视若等闲”,西医手术在治疗领域中所占的范围已大为拓展。但是,国人都认为开刀是西医的拿手好戏,只看重西医的刀,其实是一种误解。外科医生并非不问情由疯狂舞刀者,而是会根据诊断,来确定哪些病症是“不必开刀”的。“不必开刀”的外科行话表明外科医生已对自己的职业有明晰定位和深刻自觉,既吸收了内科治疗的成果,也得益于外科技术的进步。归根结底,外科已是西医体系中最为重要的分科,更可救人于危亡之际:“我们应知某某几种起死回生的手术,非外科家之刀不能解决。”64 西医外科地位之高,是医学内部分科与分工不断演进的结果。有论者指出,内科是属于诊断的或理想的,外科是属于手术的及治疗的。65在欧美各国,外科的地位超越内科,医生收入也更多,而在中国却恰恰相反。其原因主要在于社会上一般民众“始终有中医的遗传理想,以为药石可治百病”,患者有一种“病死比医死的好,药死的比刀死的也好”的惧怕手术心理,加上内科医生为维持业务,对症采取姑息疗法,暂时缓解了表面症状,故而受到病家青睐。66外科医生操作器械而劳力,内科医生仅凭脑力作诊断,作者为中国外科医生境遇鸣不平,“劳者反为无功,逸者反占其美”。在这里,内科医生显然既包含西医内科医生,亦包括中医。 从医学史书写角度来看,西医外科崛起过程中蕴含着排斥他者的典型书写模式。在塑造西医外科医界地位时,被排斥的对象既有传统中医,也有西医内科。与此相应,中医外科也在“被冲击”的危机下面临寻找自身历史正当性的问题,中医必须对自己与“科学”不一致的地方做出“科学”的解释。于是,华佗及其所代表的中医外科传统被重新发现,华佗及其手术与麻醉技艺被描述为中医外科手术的嚆矢。华佗的外科圣手形象大致在六朝开始被创造,至唐代确立了其神化的位置。67晚清西医东渐后,华佗再一次被神化,甚至在西学东源说与西医东源理路之下,华佗变身为“西医剖割之祖”。于赓哲指出,“现代国人对华佗外科手术的推崇,应该说是西方近代医学在外科方面的巨大成就对中国传统医学界的刺激所致……包含着近现代中医界和民众重压之下激发出的民族情感,同时还包含着些许惋惜,即对外科手术在中国未能持之以恒的惋惜”。68换言之,中医外科史也在经历自我重构的过程。 关于阴阳、五行、运气等议题是近代中西医论争的焦点之一69,在西医以外科见长的西医优越论刺激之下,中医以内外兼治的论点攻击西医只知有形、不知气化,只知剖割、不知调理的“野蛮疗法”。而西医方面除了以内外皆有形的实验科学还击之外,还着力建构外科在整个西医体系中的至高地位。西医以己之长攻彼之短,中医以无形应有形,双方论辩的结果,使得中西医之争在某种程度上已化约为内外科之长的比较。自晚清逐渐形成的“西医善外科,中医善内科”之论,构成了20世纪上半叶医界与知识界的热门话题,但中西医双方皆不买账,并无定论。秉持外症内治之医理的中医,不肯采纳西医—外科、中医—内科的医界分野,认为西医奏刀只是治标,中医施药才是治本。70而在一些西医看来,这种论调不过是中医面临被淘汰的危机、为自保而发明的话语策略。71中医只有望闻问切这四字诊断法,西医却可综合运用各种器械和化验手段而准确诊断病情,孰优孰劣不言而喻72,“世有顽痼之病,中医之不能治者,西医或有法以治之,断未有西医之不能治者,而中医反能治之也”。 73 在具体的医疗个案中,中西、内外并非晦涩的医理之争,而是一道如何医治身体病痛的选择题。编译大量西医书籍、倡导中医科学化的丁福保,在面对这一选择题时的举措颇令人寻味。他在译述《外科学一夕谈》一书时,乃将其作为新医学讲习社的函授教材,以推广新医学,并痛斥中国外科学术的失传与顽陋:“既不知细菌学,又不解防腐消毒法,或墨守灵枢之言,以为痈疽因寒气之闭,卫气而生,或执河间之说,以为诸痛痒疮疡,皆属于心火,寒固非是,热亦纰缪。”74而在1934年,丁福保在是否用手术治疗自己的摄护腺肥大症这件事上也犯了难。经过上海红十字医院的各种检查,丁福保的身体状况被认为“颇有开刀资格”,但他“因手术烦难,仍用姑息疗法”,“回家中放置橡皮管于膀胱,一如在医院中之法”。后来不得已于1936年入虹桥疗养院手术。但术后因种种原因,膀胱创口迟迟未能收功。尽管外科医生设法施治,但仍无济于事,并宣称创口收功无望。丁福保能做的只是每日诵念佛经,直至1938年6月竟然痊愈,唯一的解释是“此皆出于医理之外者也”。75丁福保的经历正体现了西医手术的不确定性,西医外科在科学性上的政治正确,无法时刻主导病人的治疗选择,推崇西医者如丁福保亦不例外。以病人体验与视角中的手术个案为中心,通过那些对疼痛与不安的叙述,以及手术事故或失败而引发的纠纷,正能考察近代社会医疗行为与观念的嬗变。 四、恐慌、疼痛与纠纷:手术病人的体验与认知 在麻醉术普及之前,手术所带来的恐慌与疼痛常常是病人最为直观的体验。进入20世纪后,由于麻醉术、无菌操作等外科临床技术的发展,19世纪时仍具危险的肾脏、胆管、胃、肠等手术,此时已成为精明外科医生的常规手术。外科医生变身科学家与精巧的艺术家的完美结合,敢于应付而且能够出色地解决最艰巨的科学和技术方面的问题。76与外科医生的自信与乐观相对应,病人似乎没有理由惧怕外科医生的手术刀了。在医生看来,病人对于手术可怕和痛苦经过的细节描述,大多是夸张不实的。他们应该充分信仰外科医生,只要认清外科手术的价值,就会把开刀的日子视为痛苦解除的日子,而不是疑惧、反抗的日子。77这种以医院为基础的医疗行为和疾病导向的诊断行为,双双“稀释”了对疼痛的描述,反映医生“忽视患者体验”的情形。78 民国以后,西医在中国官方医疗体制中占据优势,西医医疗机构与制度在许多城市落地生根。不论是已历经半个多世纪发展的教会医院,还是崛起中的国人自办的大型医院,均已建立外科及相关临床科室。国内外医学院毕业的外科医生或在医院挂牌,或个人开业。前者可能有机会在设施完备的手术室中辅助外国医生操作腹部大手术,后者则在自设诊所或病人家中施行体表小手术,甚或兼任内科医生。西医知识可通过大众报刊、科普读本等媒介传播,普通民众亦可获取西医外科的常识以及手术案例的报道。某些病人(大多是知识人)将自己的手术经历记录下来,这些记录完全不同于医生或医院书写的程式化病历,而是混杂着科学话语与形容性语言的个体化描述,病人体验中蕴含着有关手术技艺的另一种叙事。 鉴于西医外科善治急症,当急性疼痛或病症发生时,入院诊疗即成为一种可供选择的医疗方式。常州绅商钱以振女婿因腹痛难忍,辗转从常州到苏州天赐庄博习医院就诊,原以为是数十年来“中西医皆无异议”的胃病发作,却被诊断为胆囊“脓腐将溃”,即刻由美国医生苏迈尔(John Snell)剖治。虽然病人数年前曾接受X光照射,显示胃部有瘢痕,于是被确诊为胃病并多年服用胃药,但此次证实当时诊断失误,实则因胆肿侵及胃部。钱以振撰文称赞苏迈尔医生的医术与医德,对于手术过程叙述颇为详尽,局部麻醉,取出肠脏、胃,取胆囊,吸脓,清洗,纳入肠脏、胃,缝合,消毒,诸多步骤皆有描述79,令读者仿佛置身手术现场。 文学家陈子展对自己的腹痛亦有类似的误判。陈子展原以为罹患胃溃疡,突然腹痛呕吐,于是先“弄一点鸦片抽抽”,经医生到家中诊断为盲肠炎,进入上海一家大医院准备开刀,但因“盲肠业已溃烂,毒已入血”,错过开刀时机,只能暂时休养,三周后最终未开刀而出院。在庆幸自己躲过一劫的同时,他也为友人乐嗣炳抱不平。同样的疾病,乐嗣炳被医生开刀后才发现盲肠溃烂有脓,无法割去,结果枉受了一刀。陈子展特别表明虽然自己信赖西医,也并不害怕开刀治病,但医生十有八九太过势利,有钱人就仔细看,穷人就马虎对待,所以,入院手术最好住头等病房,在二、三等病房里,“医生给你开刀是试手的,施行手术的不是庸医,就是初出茅庐的实习医生,你要是不死,算是你的造化”。80 此类关于手术的描述常见于当时的报刊上。无论病人对西医手术技艺表达信服或是贬损,大多呈现自我诊断、多方求治的诊疗行为。面对持久或突如其来的疼痛,病人首先会对疾病种类、病情或病因等做出自我判断,进而尝试自我施治,去药房买药自行服用,请西医或中医(抑或两者)到家中诊治,都是可能被选择的治疗方式,入院手术则是病情加剧后的最后选择。总之,不随意开刀,是病人较为普遍的准则。究其原因大致有二,一是对手术的恐惧,二是手术流血损伤元气的观念。 即使西医手术在外科急救上的优势已成为普遍共识,但却不乏因极度恐惧而不肯开刀的例子。1930年6月,一个运输工人往汽车装运棉花包件时,不慎从车上跌下,压伤右臂甚重,但始终不同意开刀。第二天伤势加剧,不得已开刀后却因施治过晚而不治身亡。81医院经常会遇到害怕开刀的病人,因此在医院的社会工作中,外科需特别关注的一个社会问题就是“畏惧割病”:“贪生怕死,人之常情。但有一些病人,经医生告知必须割治,后以迁延畏怯,反致疾病加重,甚有因家属等阻止而拒绝者。”82而对于慢性疾病,开刀是更须谨慎的选择。比如治疗扁桃腺炎,病人通常关心的是,不开刀而用药可以治好吗?如须开刀,是否有危险?是否需用全身麻醉?83再如医治痔疮,病人鉴于开刀手术既要饿腹又令人恐怖,所以寻求不用开刀即可根治的方法,于是上海痔疮医院主打的广告语颇为迎合病人心理:不用开刀手术,用专剂注入痔疮,毫无痛苦,不必饿腹,照常工作,无须住院。84 割或不割是病人的权利,一旦病人选择手术,医患双方皆须承担风险。西医对于手术的局限性或可能产生的失败,尤其是致人死亡的后果,亦有相当的认知。不论医生技艺如何,施行割治手术前均有必要顾及法律上的几点注意事项,第一点即为“未割治前应得病人之同意,虽病人病症已入危险,苟能表示意思,须得其意思表示(如具立愿书等)”。85施行手术的必要前提是征得病人或其家属同意,否则极易引起法律上的纠纷。手术志愿书的订立为手术行为的实施确立了法律上的底线,但医生的责任并非以医患双方皆同意手术为终点,“病人之愿剖治,原系希望病愈,如医生怠于医术上应尽之注意,致有不良结果,自不能以其已经合意即不负责”。86因此,当医生用刀具切割身体却终致病人不救时,部分病人家属也会以此作为诉讼的理由。笔者接下来将以20世纪三四十年代的若干手术纠纷个案为例,探究外科手术中的医患博弈如何具体呈现近代国人手术认知与医疗行为的复杂面向。87 医生未征得病人或家属同意而施行手术,通常是病家提出的第一条“罪证”。1936年7月,上海普安医院院长兼仁济医院外科主任陈澄被控告过失致人于死,起因是病人忽患腹痛,服痧药水无用,经陈澄检查确诊为小肠阻塞,于是开刀施治,结果病人死亡。家属声称死者未签字愿意开刀,医生开始说“须洗涤肠胃”,结果却变成开刀:“查开刀破肚等手续,责任重大,乃事前并不与原告互相酌议,鲁莽从事,究竟死者腹部症结,在未用最新手术检验之前,有否开刀之必要,须兼筹并顾,何得草率如此?”陈澄则辩称死者当时必须开刀,但因起病已两星期,且体质亏甚,“粪毒入于血液中,遂起变化,虽为注射各种急救药剂,亦属无效”,并将死者所签《自愿开刀单》呈案。88经法医鉴定,最终判定陈澄诊断无误,开刀并无不合,病人死亡“实因身体亏弱,肚中有毒,入于心脏所致”,于是当庭宣告陈澄无罪。89病人是否有开刀的必要,是病家提出的关键疑议,《自愿开刀单》的签署意味着医患双方达成手术协议,不论结果如何,医生已获得手术权利。病人首选自我施治而不愿手术,而后病家质疑医生未用最新手术检验而草率开刀,此种在治疗行为中的主动权与自我认知,最终让位于法医解剖学所建立的医学权威。 若病家拒绝手术,医生不论出于何种原因而开刀,多数会被划入滥用手术之列。1940年2月17日,一病人因胸部气闷,至上海宝隆医院治疗;2月21日,由谢姓医生施以手术;2月26日,病人死亡。家属延请律师,指控谢医生连同医院院长柏德(Eduard Birt)过失杀人,家属表示先前坚持拒绝开刀,只要求照射X光以明确病状,但医生未经家属同意,贸然开刀,且手术疏忽,缝线破裂,任其流血。被告则谓死者若不开刀,仅剩数日生命。90经过法医检验,验明病人系肝癌,由柏德施以开刀手术后,发现肝脏已全部化脓,且已毁坏无遗,以致身死。而肝癌确为绝症,因此两个被告并无过失,亦无罪。91虽然病人究竟是否同意医生开刀,案件始终没有澄清,但该案的焦点在于家属只要求相关医学检查,拒绝开刀,即使医生自称开刀乃出于拯救病人的目的,仍被认为是滥用手术。原告律师更找来同样被滥用手术致死的其他病家为自己的控诉证明:“有一虞姓至本律师事务所声明,其孩亦由被告等未征家属同意,滥施开刀致死,庭上当可知医院中之一种恶习惯,彼等对于贫穷而居住三四等病房之病人,往往视其生命如儿戏。”92贫穷病人更容易被外科医生随意对待和处置,这是与三等病房治不好病人相类似的叙述模式,即便手术致死并非技术层面的过失,亦会被视为医生的道德问题。 当然,手术首先是一项技术操作,包括一套系统而严格的流程(切开、割除、止血、结扎、缝合等),任何环节的失误都会导致或轻或重的不良后果。术前检查或手术操作疏忽致病人死亡的医患纠纷也不在少数。某少年因背部被游戏所用的枪弹击中,亦觉腹部疼痛,送入医院后被诊断为腹膜炎,直到手术过程中医生才发现背部枪伤,责怪家属未说明病情。而家属认为,院方经局部检查、X光检查、抽血检查等,竟未查出病源,反向家属责问,岂非怪事?93在另一个案中,病人因血小板减少症而入上海中山医院接受脾脏割治手术,但因医生疏忽,术后未用纱布塞好创口,导致病人失血过多而死亡,医生最终被提起公诉。94 医生诊断不明或手术不精是一方面,另一方面,病人或病家自身的医学常识与认知,与医生的诊断或手术之间存在偏差或分歧,不论是出于无知的误解,抑或故意的责难,都会酿成医患矛盾甚或闹剧。无锡一名男童因咳嗽入无锡仁济医院诊治,被确诊为白喉,院方表示须注射白喉血清。但是家属认为是咳嗽症,不愿注射。后来,家属又表示病理化验所化验结果显示,男童体内并无白喉细菌,但医生解释,白喉细菌聚集于气管内,很难验出。此时,男童病情危急,呈窒息状态,于是院长主持开刀,但为时已晚。家属愤怒之下捣毁门诊部,并与护士扭打。95 大众媒体有关手术纠纷的报道,通常以戏剧性的论调渲染医患之间的矛盾与冲突,但亦可窥见医患双方互动、对峙与妥协背后的医学认知与医疗观念。医生宣称自己拥有科学知识与技能,可以解除急性病痛于危难之际。病人对手术抱有希望,同时却又固守自身既有的医学认知,对开刀及其不确定的后果感到恐惧与排斥。基于对西医知识某种程度的掌握,病人与病家或多或少会参与到治疗的决策过程之中:决定是否开刀,并对医生的诊断或技术做出判定,甚或提出质疑。当然,应该认识到,这类判断未必合于“科学”,而是夹杂着新旧知识与道德诉求的结果。故而,失败的手术不仅是医术问题,更被归咎于医生滥用手术或玩忽职守等医德层面。 在疼痛与恐慌之外,接受手术的身体不再是浑然一体的生命体系,而成为可被透视、切割而后被治愈的局部组织或器官之集合。正如身体在X光照射下得以具体而精确的视觉呈现, 手术操作者将刀尖精确瞄准身体局部的有形病灶,手起刀落,快速有效。这与体内脏腑、经络、精气神之统合的中国传统身体观已相去甚远。颇有趣味的是,对手术割治后病块如何处理,或可作为窥视病家身体观的另一条管道。病人大多要求自己处置病块,最重要的原因是大多数病人担心医生将病块悬挂于橱窗,如同照相馆陈列摄影作品一般吸引观众;还有部分病人不信任医生,怕医生对于病部实际并未割去。96因此,病块不仅是医生确实施行了手术的实物证据,更是病人不愿交由他人处置的私密存在,任何不当的处置都可能对现存的身体产生意想不到的影响甚或危害。这再现了诸如发须爪和眼睛等身体部分与本主之间的共感关系。从某种意义上说,被割下的身体病态部分实际是已经与身体分离了、却又不可分割的存在,被割治后的病人即使确信手术会消除病灶引发的痛苦,也仍然向往曾经那个浑然一体的身体。 结语 19世纪中叶,伴随坚船利炮一起打开中国大门的还有医学传教士手中的柳叶刀,后者开启了西医外科以神奇技艺治愈国人病痛的进程。以刀为代表的手术器具,不仅彰显了西医外科的奇效,更象征着西方物质文明的发达与科学医学的进步。尽管如此,西医手术技艺在特定时代的局限性却时常被遮蔽与忽视。19世纪下半叶的西医外科仍处于传统外科向现代外科转型的时期。如伯驾在中国行医时,即未享受到无菌手术带来的便利,因为在他退休十余年后,巴斯德和李斯特在无菌法方面的进展才轰动世界。此外,伯驾的眼科与外科实践限于既有医学中的某些步骤,包括传统悠久的放血术以及轻泻药处方。97 19世纪末以后,得益于麻醉术与无菌操作的普及,外科彻底摆脱了江湖医生技艺的定位,已成为可供病人选择的科学治疗方式,而非死马当活马医的最后手段。外科手术数量急剧增加,手术精细程度大大提高,感染率与死亡率则大为降低。科学外科在治疗阑尾炎、腹膜炎、胆结石、内脏肿瘤等方面使万千病人受益。外科医生变得越来越自信而自负,急于对病人展示他们新获得的权威。他们渴望把所有医疗都纳入外科辖下,将外科变成治疗百病的“万灵丹”。某些曾被认为是“正常”的身体现象被重新定义为“异常”,成为需要外科技术解决的“病症”,手术需求被不断建构。98在20世纪初的美国,很多外科医生缺乏足够的训练和诊断能力,部分医生在利益驱动下进行不必要且危险的手术。就某些类型的外科手术而言,十个中有九个被认为是不必要的。因此医学界有人建议,一个合格而标准的外科医生应该具备诚实、正确判断和科学训练这三个要素。99 类似的情形也在中国出现。西医宋国宾在1937年撰写的《医师信条十讲》中,直接将“不滥施手术”列入其中,指出小到注射,大到割治,滥施各类手术乃是江湖医生虚张声势的敛财手段,而事实上有些病是可以用内科方法治好的。100一方面,医生群体鱼龙混杂,接受过正规医学教育的合格外科医生少之又少,城市里大小医院的人员设备、医疗水准参差不齐,手术诊断与操作效果有其局限性,亦不乏为牟利而滥施手术者,这些确是当时中国的医疗现状。另一方面,病人既对手术可能带来的疼痛与身体损害感到恐慌,亦固守自我诊断、多方求治的医疗观念,对西医整体缺少信心。故而,20世纪三四十年代中国本土的手术纠纷中,病家多指责医生滥用手术、利益至上,既质疑医生技艺,亦控诉医生医德,在某种程度上显示了现代医疗模式构建过程中,外科医生树立医疗权威与病人仍试图固守传统之间的紧张。 以手术技艺为代表的技术进步论建构了西医以外科见长的医学史论述。西医外科在学科形成过程中的自我界定,同时深刻影响了中医外科史的书写。在西医看来,西医外科之发达超越器物层面,乃基于将内科与其他学科之发展纳入外科理论。与此相应,对中国传统医学的批评亦不限于器具,而是扩展到背后缺乏现代科学洗礼的“落后”医理。此乃西医优于中医之根本。而中医在应对西医优越论的同时,也被激发出一个重新发现中医外科史的重塑自我过程。既然西医外科之长对应了中医外科之短,即使原本在中医体系内处于末技位置的中医外科,也有必要自觉担负起抵御西医攻势的职责。割治对身体之气的损害,违背了中医经典中自然、圆融的身体观,这很容易为国人所理解和接受,故而中医外科的论述策略始终强调自身的优势乃在于外病内治与“治本”之效。 但是,外病内治原则仅在传统外科畛域即体表疮疡疾患上适用,现代西医外科将手术刀指向腹腔、胸腔等身体内部的复杂疾病,二者范畴根本不同。因此,中西医的交锋似乎并不在同一个频道上对话。正如廖育群所论,中医外科学虽不乏应用手术疗法直接去除病灶的表现,但在外治方面仍以药物为重点,与近代西医外科有着诸多本质差异——后者以手术为核心技艺,处理急性损伤和非手术治疗不可的内脏慢性疾患,亦可进行重建、置换与移植等医学操作。101由于广泛的外科手术已逐渐侵蚀了传统中医外科甚至整个传统治疗的界域,传统医学的全面危机感激起了更强烈的抵御和反击,以至一些中医试图用科学方法诠释中医不开刀的优势。102强调遗失的中医割治传统,或是证明中医也可以变得科学,皆不免陷于科学至上的圈套之中,在某种程度上使得中医扮演着西医外科优越论的共谋者角色。 对病人而言,割或不割,开刀或不开刀,是基于自身医学认知以及病情现状的实用主义选择。西医手术是“有用”的技艺,并不与中医中药互相抵制,在同一个案中,可能多种医学或治疗方式并用。在现代医疗体系尚未完全确立的20世纪上半叶,我们仍可看到所谓民间外科治疗的存续,它们是科学医学话语批评的对象,同时,病人更要对自己的不当择医行为与后果负责。百年时间里,以器具切割身体为特征的西医手术技艺形塑了新的身体观与医疗行为,只是这种新的身体观与医疗行为并未与过去彻底断裂。时至今日,“动手术伤元气”,手术治标不治本,西医手术、中药调理,这类对于手术的认知与观念仍提示传统医学与身体观在医疗行为中的延续。 注释 1理查德·巴奈特著,黎湛平译:《手术剧场:十九世纪外科学图志》,世界图书出版广东有限公司2019年版,第41、44页。 2卡斯蒂廖尼著,程之范等译:《医学史》下册,广西师范大学出版社2003年版,第642—643页。 3卡斯蒂廖尼:《医学史》下册,第647、764页。 4理查德·巴奈特:《手术剧场:十九世纪外科学图志》,第16页。 5外科(surgery)这个词汇就充分反映了这种观念。Surgery一词来自拉丁语Chirurgia,后者又来自希腊语Cheiros(手)和Ergon(工作)的结合。参见罗伊·波特主编,张大庆主译《剑桥插图医学史》,山东画报出版社2007年版,第131、139页。 6罗伊·波特主编:《剑桥插图医学史》,第143—144页;理查德·巴奈特:《手术剧场:十九世纪外科学图志》,第42页。 7罗伊·波特主编:《剑桥插图医学史》,第134页。 8丁福保:《西洋医学史》,上海医学书局1914年版;刘兆霖编:《外科史》,北平大学医学院1929年版。 9爱德华·吉利克著,董少新译:《伯驾与中国的开放》,广西师范大学出版社2008年版;张大庆:《传教士与近代西方外科学的传入——以合信的〈西医略论〉为例》,《“西学与清代文化”国际学术研讨会论文集》,中国人民大学,2006年,第951—961页;高晞:《德贞传:一个英国传教士与晚清医学近代化》,复旦大学出版社2009年版。 10皮国立:《国族、国医与病人:近代中国的医疗和身体》,台北,五南图书出版公司2016年版;姚霏:《疾病、政治与医疗——疾病视野下的孙中山临终研究》,《史学月刊》2018年第2期,第84—96页。 11李恒俊:《听诊器与西医医疗技术在近代中国的传播和接受(1844—1910)》,《自然辩证法通讯》2016年第4期;李彦昌:《由技术而观念:注射知识与实践在近代中国的传播》,《近代史研究》2017年第3期;姬凌辉:《晚清“采西学”中的“显微镜知识”与本土回应》,《自然辩证法通讯》2018年第3期;李恒俊:《透视身体:X光与清末民初的中西医论争及身体感知》,周宪、陶东风主编:《文化研究》第35辑,社会科学文献出版社2019年版,第89—103页。 12John Kirkup,“The History and Evolution of Surgical Instruments:VI.The Surgical Blade:From Finger Nail to Ultrasound,”Annals of the Royal College of Surgeons of England,Vol.77 (1995),pp.380-388.或许由于1823年创刊的《柳叶刀》杂志在医学界的权威地位,某种程度上促成了柳叶刀作为外科的代名词,且沿用至今。本文以“柳叶刀”为标题,主要借其外科图腾之意,以及“伯驾用柳叶刀打开中国大门”这一经典评论。事实上,伯驾主要进行的眼科手术并不使用柳叶刀,膀胱截石术与放血术则可能会用到。 13施德芬编译:《外科器具一览表》,广协书局1948年版,第52页。本书初版于1926年。 14根据考古挖掘公布的一套东汉铭文药量,按照今天的容量单位,刀圭的实测量值为0.5毫升。参见熊长云《东汉铭文药量与汉代药物量制》,《中华医史杂志》2018年第6期,第323—327页。 15郭明志:《刀圭与〈西游记〉人物的别名代称》,《求是学刊》1997年第2期,第64—65页。 16《刀圭奇验》,《申报》,1883年8月24日,第11版。 17《刀圭利溥》,《申报》,1888年7月21日,第3版;《西海刀圭》,《申报》,1897年7月16日,第3版。 18《刀圭解》,上海《医学报》第3期,1910年3月,第9页。 19《刀圭神术》,《字林沪报》,1896年5月6日,第3版。 20《刀圭神技》,《新闻报》,1893年8月31日,第9版。 21《西法奏刀》,《新闻报》,1893年4月19日,第3版。 22孔宪章:《割症房布告》,《博济》第23期,1920年12月,第13—16页。 23《同德医院手术室》,《同德医学》第1卷第1期,1920年4月,无页码;《宝隆医院手术室》,《同德医学》第1卷第2期,1920年5月,无页码。 24陈兆昌:《外科工作报告》,上海《卫生月刊》第7卷第6期,1937年6月,第17—18页。 25《医生张绍修扩充诊所》,《申报》,1923年11月12日,第4张第15版。 26《中德医院设备之特色》,《申报》,1934年6月27日,第3张第12版。 27《孙中山入协和医院割治》,《时报》,1925年2月5日,第1张第3版;《汪精卫割治背痈》,《时报》,1933年4月16日,第2张第5版;《戈公振盲肠开刀的确太冤》,《立报》,1935年11月7日,第3版;《汪背部子弹定今晨取出》,《立报》,1935年11月29日,第1版;沉默:《丁福保割治摄护腺》,《金刚钻》,1936年11月16日,第3版。 28《电刀》,《科学的中国》第4卷第4期,1934年8月,第40页;茀毛根:《电刀(手术刀)》, 《中华健康杂志》第6卷第5—6期,1944年12月,第14—15页。 29吴襄:《外科医学的成功故事》,《科学的中国》第4卷第3期,1934年8月,第7—9页。 30《莫斯科医生手术惊人》,《广西卫生旬刊》第2卷第3期,1934年5月,第18页;《移脑手术成功》,南京《国际译报》第6卷第9期,1934年7月,第41页。 31天翼:《近世外科手术之神奇》,上海《进步》第2卷第3号,1912年7月,第4—6页(栏页);素心:《近世外科医术之进步》,《协和报》第7卷第1期,1916年10月,第15—16页;《俄国移足接手》,《兴华》第32卷第22期,1935年6月,第46—47页。需要说明的是,20世纪上半叶的外科手术以切割为主要特征。1950年代以后,更好的免疫学知识和抗生素的使用,扩展了外科手术的可能性,使得外科从修补或切除病灶转向关注身体机能的重建,诸如移植手术之类才真正变得可靠。 32最为典型的莫过于昙花一现的性腺移植术,这种睾丸移植技术宣称可以实现人类长久以来返老还童、长生不老的梦想。1923年传入中国,几年后戛然而止。参见张大庆《返老还童:性腺移植术在中国的传播》,陆康、张柏春主编《旧学新知——中欧知识与技术之演变》,中华书局2019年版,第220—230页。 33爱德华·吉利克:《伯驾与中国的开放》,第39、130—149页。近代中国早期的几所教会医院皆以眼科为重心,主要原因在于眼科治疗在当时的西医各科中较为成熟,相对于其他外科手术操作更简单,眼科知识传授快而见效明显。参见颜宜葳、张大庆《中国早期教会医院中的眼病与治疗》,《自然科学史研究》2008年第2期,第179—202页。 34嘉惠霖、琼斯著,沈正邦译:《博济医院百年(一八三五—一九三五)》,广东人民出版社2009年版,第114、245页。 35张大庆:《传教士与近代西方外科学的传入》,第955页。 36高晞:《德贞传:一个英国传教士与晚清医学近代化》,第249—250页。 37杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》,中国人民大学出版社2006年版,第47—61页。 38江绍原:《发须爪——关于它们的迷信》,开明书店1928年版,第71—72页。 39严忠浩:《医说〈三国演义〉》,复旦大学出版社2017年版,第40—41页。 40杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》,第69—72页。 41合信著,管茂材同撰:《西医略论》,上海仁济医馆藏1857年版。 42《新刻〈割症全书〉外序》,《格致汇编》第6年,1891年秋季,第47页。 43晚清较为重要的外科学译著还有嘉约翰译,林湘东述《裹扎新篇》,博济医局刻本,1872年;梅藤更、刘廷桢译撰《西医外科理法》,广济医局1897年镌印;帕脱编,舒高弟、郑昌棪同译《临阵伤科捷要》,江南制造局翻译馆,出版时间不详。眼科、耳鼻喉科、皮肤科、骨科、妇科与产科在当时均属外科,本文仅列举以现今标准分类的外科书籍。 44鲁德馨、张锡五:《新医来华后之医学文献》,上海《中华医学杂志》第22卷第11期,1936年11月,第1108—1120页。 45合信:《西医略论》,第8—10页。 46孙柳溪、葛成勋编译:《外科总论》,商务印书馆1934年版,第3页。 47W.Rose& A.Carless著,应乐仁编译:《罗卡两氏外科学》,中华医学会编译部1934年版,第26页。 48崔军锋、叶丹丹:《民国早期广州博济医院的专业化发展(1914—1926年)》,《学术研究》2017年第6期,第128—130页。 49《医院治病记》,《申报》,1895年8月1日,第1版。 50孙柳溪、葛成勋编译:《外科总论》,“绪论”,第1页。 51转引自陈邦贤《中国医学史》,商务印书馆1937年版,第191页。有关传教士的中医观及其演变,参见陶飞亚《传教士中医观的变迁》,《历史研究》2010年第5期。 52查尔斯·亚历山大·戈登著,孙庆祥、计莹芸译:《一个英国军医的中国观察实录》,学林出版社2018年版,第400页。 53胡美著,杜丽红译:《道一风同:一位美国医生在华30年》,中华书局2011年版,第51—52页。 54松本喜代美著,汪于冈编译:《实用外科手术》,“序言”,商务印书馆1920年版,第1—2页。 55余云岫:《〈外科总论〉序》,孙柳溪、葛成勋编译:《外科总论》,第2页。 56医疗史学界对梁启超“割错肾”案大致有三种判断:在放射检验技术条件有限的情况下,误诊右肾生瘤;因术前手术部位标识错误,错割下健康的左肾;即使手术操作无误,割下本就健康的右肾亦属“误割”。梁启超公开为西医辩护以维护西医科学形象,私下却采用中药调理身体,显现出其“中西医汇通”的择医观。参见张大庆《中国近代疾病社会史(1912—1937)》,山东教育出版社2006年版,第196—201页;皮国立《国族、国医与病人:近代中国的医疗和身体》,第195—219页。 57陆士谔:《西医割治之奇效》,《金刚钻》,1935年4月11日,第1版。 58陆士谔:《西医割治之奇效(续)》,《金刚钻》,1935年4月12日,第1版。 59《中西医理优劣论》,邵之棠辑:《皇朝经世文统编》第99卷,上海宝善斋1901年石印本,第9—10页。 60张寿颐述:《疡科纲要》,三三医社,出版年份不详,第1—2页。 61张寿颐述:《疡科纲要》,第4—5页。 62陈红风主编:《中医外科学》,中国中医药出版社2016年版,第3—4、7—12页。 63余云岫:《〈外科总论〉序》,孙柳溪、葛成勋编译:《外科总论》,第1—2页。 64沈云扉:《不必开刀》,《民生医药》第20期,1936年3月,第9—11页。 65徐绪:《内科和外科的分别》,《民众医报》第11期,1931年6月,第14—17页。 66徐绪:《内科与外科的分别(续)》,《民众医报》第12期,1931年7月,第19—21页。 67范家伟:《中古时期的医者与病者》,复旦大学出版社2010年版,第19页。 68于赓哲:《被怀疑的华佗——中国古代外科手术的历史轨迹》,《清华大学学报》2009年第1期。 69赵洪钧:《近代中西医论争史》,学苑出版社2012年版,第209—217页。 70贺芸生:《说外症与内科之关系》,《长寿》第4卷第10号,1936年1月,第1—2页。民国时期上海曾有两种《长寿》杂志出版,本刊创办于1932年。 71傅崇涛:《真的“中医会内科,西医会外科”吗?》,《湖北省医师公会季刊》创刊号,1935年11月,第16—17页(栏页)。 72姚杰:《“中医善内科西医善外科”论》,《民众医药汇刊》第1卷,1934年2月,第10—11页。 73高全斌:《论中医长内科西医长外科谬说之解释》,《日新治疗》第53号,1930年2月,第3页。 74桂秀马著,丁福保译述:《外科学一夕谈》,“绪言”,文明书局1910年版,第2页。 75丁福保:《畴隐居士自订年谱》,无锡丁氏藏版,出版年份不详,第71、77—78页。 76卡斯蒂廖尼:《医学史》下册,第921页。 77夏荣华:《何必怕开刀》,《女铎》第31卷第8期,1946年9月,第20—21页。 78理查德·巴奈特:《手术剧场:十九世纪外科学图志》,第241页。 79CS生:《割治胆病记》,《医药评论》第31期,1930年4月,第28—29页。 80陈子展:《“开刀”“解剖”之类》,《太白》第1卷第12期,1935年3月,第582—586页。 81《棉花压伤工人,因怕开刀不救》,《时报》,1930年6月14日,第2张第6版。 82宋思明、邹玉阶:《医院社会工作》,中华书局1946年版,第16页。 83《关于扁桃腺炎之卫生问答》,《京沪沪杭甬铁路日刊》第1186号,1935年1月25日,第150页。 84《痔疮不必开刀,他药亦可根治》,《铁报》,1948年11月22日,第4版。 85《医生割治病人在法律上应注意之事项》,《申报》,1926年4月3日,第3张第12版。 86朱鸿达主编:《现行法有效大理院解释例全集(1913—1927年)》,“民法”,世界书局1933年版,第11页。 87有关近代中国医患关系与纠纷的研究,参见龙伟《民国医事纠纷研究(1927～1949)》,人民出版社2011年版;马金生《发现医病纠纷:民国医讼凸显的社会文化史研究》,社会科学文献出版社2016年版。 88《普安医院院长陈澄被控过失致人于死》,《新闻报》,1936年7月14日,第3张第11版。 89《陈澄医师无罪》,《申报》,1936年8月25日,第4张第14版。 90《开刀后病人死,控告医师》,《新闻报》,1940年5月31日,第3张第10版;《开刀病人身死,医师被控》,《新闻报》,1940年6月6日,第3张第12版。 91《医师被控过失宣告无罪》,《申报》,1940年6月9日,第3张第11版。 92《医生被控玩忽职务讯结》,《申报》,1940年6月6日,第3张第11版。 93《宏仁中美医院公送人命一条》,《飞报》,1949年2月10日,第4版。 94《开刀未将创口塞好,医师被诉过失致死》,《申报》,1947年9月16日,第1张第4版。 95《幼童开刀身死》,《锡报》,1947年4月29日,第2版。 96沈锡元:《手术割治后病块处治问题》,《医药评论》第88期,1932年8月,第5—6页。 97爱德华·吉利克:《伯驾与中国的开放》,第130—131页。 98理查德·巴奈特:《手术剧场:十九世纪外科学图志》,第242—243页。 99“Are Surgeons Too Eager to Knife?” The China Press,December 30,1917,Magazine and Automobile Section,p.1. 100宋国宾:《医师信条十讲(续)》,《医药评论》第151期,1937年7月,第28—29页。就医学层面分析,当时有些手术确实是“不必要的”。如割除肿大的扁桃腺被认为是儿童预防多种疾病的重要方法,1930年代曾在学校中积极推广;但事实上,1920年代时即有医生指出,扁桃腺割除术并不应以肿大为根本指征,而应综合考虑病因及预后。参见狄科比著,应乐仁译《施扁桃截除术之指征》,《齐鲁医刊》第4卷第1期,1924年1月,第17—21页;张崇德《南京市寒假之学生扁桃腺割除》,《卫生半月刊》第2卷第5期,1935年3月,第65—76页。 101廖育群:《医者意也:认识中医》,广西师范大学出版社2006年版,第193—194页。 102沈志晖:《疔疮的不开刀疗法》,《复兴中医》第2卷第4期,1941年7月,第9—11页。 (责任编辑：admin) |