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介绍—— 希腊人——古典医学的奠基者 关于古代医学，现在被普遍接受的一个事实即希腊医学是其奠基时代。尼多斯（Knidos）、科斯（Kos）以及其后的亚历山德里亚（Alexandria）、帕加马（Pergamum）、士麦那（Smyrna）的医学院是培养这一领域知名专家的中心。科斯的希波克拉底（Hippocrates）是这一主题最早的写作者，他被认为是名副其实的 “医学之父”。 后希波克拉底时期是这一领域的发展时期。在公元前3-2世纪，亚历山德里亚的学院成为极具声望的研究所，其研究在希腊医学发展中起了决定性的作用。该学院的发起人对这一发展尤其重要，如西顿（Chalcedon）的赫洛菲洛斯（Herophilos），科斯的色诺芬（Xenophon），著名的科斯的普拉克萨哥拉斯（Praxagoras）的学生们，还有尼多斯的克律西波斯（Chrysippus）的徒弟埃拉西斯特拉图斯（Erasistratus）。那里有古代世界中独一无二的著名图书馆，还有无数的追随者慕名向学者们学习，这个希腊化中心已经变成了一所名副其实的大学。 在罗马势力扩张到希腊城邦的同时，早在共和时期（509-27 BC），一批各领域博学多识的外国专家在罗马城市中找到了能够发挥专长的良好条件，包括演讲家、诗人、天文学家、辩论家、建筑家、教师以及医生。 关于医学，众所周知善于吸取高水平文化的罗马从希腊医生的著作中获取了大量理论知识，既有来自著名专业中心的医学家，也有希腊的从业医师。罗马人不仅学习伊特鲁里亚人、希腊人和其他人的医学知识、方法和原则，他们也分析、修正和发展这些理论体系。 克里索证实医学实践并无普适之法，而是与每个人的哲学和思想有关。罗马医生指出，在罗马，某些疾病的治疗法就与在埃及、高卢（Gallia）和赛西亚（Scythia）不同。索兰纳斯（Soranus）展示了这种多样性，他分析了德国人、赛西亚人、希腊人和罗马人照顾新生儿的不同方式。在共和时期，虽然有医生，但罗马并没有有组织的医疗行为。承担这一职责的主要是奴隶、自由民和外国人（特别是希腊人）。当时的社会各阶层已经普遍同意完善的医疗体系非常必要，如果继续发展，完善的医疗体系终将建立。然而因为罗马时期巫术和传统巫医全面取代了医学实践，因此医疗活动几乎消失了。 希腊的医疗之神，例如阿波罗（Apollo）以及之后的阿斯克勒庇俄思（Asclepius）最早被罗马人所接受，因为当时毁灭性的传染病正在罗马流行。其后希腊专精这一领域的从业医师在罗马受到欢迎。最早公开在罗马从业的医生是公元前219年的阿卡加索（Archagathus），他来自斯巴达（Sparta），vulnerarius medicus中提到了他，罗马权贵和民众满怀希望地接受了他。然而，很快，人们就斥他为屠夫。在那之后，出现了拒绝希腊医生的倾向。我们已经提到此前希腊人是从事医疗实践的主要人群，此后在罗马甚至出现这样的状况，希腊医生由于其进行外壳手术或由于持有外科器械而被认为是罪犯。 02 关于罗马医生的文献 对疾病、可用的治疗方法、鉴别身体及身体疾病的科学原因的描述是当时专家作品中涉及的主要方面。罗马医生用他们的作品确保了医学研究的延续性，使此前时代人民的知识传递下来，使他们受益。 当时最重要的医师和药理学家迪奥斯克里斯（Pedanius Dioscorides），他来自西里西亚（大约公元40-90年）。他的著作名为De Materia Medica，直到中世纪都一直被参考，屡经传抄，有多个版本。迪奥斯克里斯按照字母排名制作了一个名单，包括约600种在希腊、罗马、埃及、色雷斯和大夏等地使用的药用植物。关于研究性的医学著作，必须提到著名医师克里索（Aulus Cornelius Celsus，公元前25年至公元50年），他的作品De Medicina同样著名。该书有8卷，其中的论文是当时最重要的作品，在后来广为流传。珀加蒙（Pergamum）的盖伦（Claudius Galenus，约公元129-200年）留下了罗马时期数量最大的专业作品，收入Corpus Galenicus中。该时期的其他医生，虽然在当时人中享有很高声誉，但并不像上述诸位那样流传千古，为人所知。克里托（Crito，公元1-2世纪）是皇帝图拉真（Trajan）的医生，也是Cosmetics和Simple Medicines的作者。拉杰斯（Scribonius Largus，公元1世纪）留下了271道药方，辑入Compositiones中。以弗所（Ephesus）的索兰纳斯（约公元1世纪末到2世纪初）的主要作品是Gynecology，该书直到中世纪晚期还用作产科和妇科的基础理论著作。那些在亚历山大里亚经过训练的著名医生还留下了其他主论片段，例如Acute and Chronic Diseases，还有一些残篇在4-6世纪使被重新辑出。 这些医生仅仅是一小部分，在当时声名卓著，医术高超，也因为他们主要为皇家服务，所以得以留名。在之后的数个世纪，医学领域的专家和医师继承和发展了这些前辈的作品。 铭文碑刻是我们了解帝国中的医学知识和医学相关活动最重要的资料。主要包括功德纪年碑、墓碑、官方碑刻和私人碑刻及其他，可以从多方面对其进行分析和解读。大多数情况下，一个特定区域的医生的情况只能通过或完整或片面的功德碑才能流传下来。铭文中可能会记录他们的专长、社会背景、是被某个社团雇用还是游医等。铭文还会记录关于可供医生学习的综合性或专门性学院的可能形式。墓铭是非常重要的资料，记录了疾病和医生如何治疗患者的细节。 考古发现构成了了解罗马医学史的最重要的一部分资源，这部分资源可以对哲学家和历史学家眼中的历史构成有益的补充。在考古发现中，医用器械最为重要。医生和医学专家使用的医疗用品既包括用于诊断、手术和配药的专门医疗器械，也包括各种用矿石、动物和植物制作的药物，可能放在玻璃、金属、木头或陶瓷容器中。有一些是根据元首时期（公元前27年至公元 284 年）的典型特征来断代，有一些则是医生生前使用的器械作为随葬品被发现。 钱币。在一些罗马和希腊钱币上会出现健康之神，尤其是在这位神祗最为流行的时期，即科莫多斯（Commodus）和卡拉卡拉（Caracalla）统治期间，但其他时期也有。阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）的家庭成员在不同地方出现。他的妻子厄庇俄涅（Epione）出现的较少，而他的女儿海吉亚（Hygieia）则更经常出现在父亲身边。阿斯克勒庇俄斯的儿子帖利斯弗洛斯（Telesphoros）是康复之神，他完成了他父亲的工作，在稍晚的公元2世纪获得了罗马人的崇拜。除了这些神祗，罗马和希腊的钱币上有时也会刻有医疗器具、玻璃圣杯和草药。 纸草文书中有医学活动相关的档案，特别是古代埃及，也包括罗马时期直到公元6-7世纪末。这是了解医学治疗、干预方法和原始词汇的最重要资料。纸草文书可以按照内容分为几类：文学、档案和魔法。 03 医生及其在古罗马社会的地位 怎样利用这些资料来了解古罗马帝国医生的情况呢？ 既被渴求又受到争议，医生这一职业直到罗马帝国时期（公元1-3世纪）才被逐渐认可，成为个人和公共社会平稳发展的重要角色。然而，如果说医生在共和时期尚未明确获得国家支持，从凯撒时期（公元前100-44年）开始，他们已经明显与权力牵扯在一起。这一时期执业医师数量大幅增长，以及似乎隐隐出现了对医学研究的兴趣。斯维都尼亚斯（Suetonius）提到医生获得的最大优待是凯撒赋予他们公民权。这项政策实施后，他们有了更多豁免权，以鼓励更多人进入这一行业。元首奥古斯都（公元前63年-公元14年）也做出了重要贡献，对此前已取得成就进行统合与巩固。罗马皇帝维斯帕先（Vespasianus，公元9-79年）和哈德良（Hadrianus，公元76-138）也提高和加强了医生的权力。然而这些政策也导致了一些负面结果。很多江湖郎中冒充权威医生以获利，引起很多对医生行业的批评。由于没有医师执业考试，导致庸医激增，很多人被利益诱惑。直到安东尼（Antoninus Pius，公元86-161年）时期，医生人数还在增加，出现了立法限制个人从医获取此种利益的倡议。 历史学家在平民医生和军医、全科和专科医师、公共医生和私人医生、特定社团雇佣的医生和游医之间划分了界限，这一界限也用于思考其医学方法。然而在医生中进行严格分科其实尚无法做到。根据我们的研究，很多时候，医生在平民社会中进行的医学活动与在战争时期，在战争环境中进行的专门医疗大量重合，专门治疗某种疾病的医师也被要求在不同情况下治疗疾病等等。 04 平民医生 通常认为罗马医学体系在公元1世纪已经开始持续发展，以更好地内部组织为目标。根据他们所接受的训练，平民医生被分为全科医生和专科医生两个团体，专科医生针对身体的每一个部位。理想中的医生被认为应该通晓三个医学领域：营养、药理和外科。 由于相关的人口密度很低，我们认为严格的专科医生可能只有很小一部分，尤其是在比较大的社团中和游医中。希腊文献中几乎没有相关记载，可以认为在罗马帝国时期才出现了专科医生。也有人精通多个专科。 眼科医生（希腊文：ἰατρός ὀφθαλμικός，拉丁文：medicus ocularius）和外科医生（希腊文：χειρουργός，拉丁文：chirurgus）分布最为广泛。有大量文献记载、考古发现和碑铭证明这一点。外科手术，尤其是比较复杂的外科手术，很明显是由外科医生进行的。 证据表明也有其他专科的医生。帝国时期有不少耳科医生（Medici auricularii）。铭文中有他们存在的证据，不过最重要的证据还是考古遗址中发现的专门医疗器械。 出土古墓中发现的器械表明结石切除术专科医生分布极广，牙科医师次之。文献中还有关于咽喉手术、疝气、直肠治疗的重要资料，还提到了饮食疗法和水疗。帝国碑铭中还出现了唯一一个难以确定的骨科医生（medicus o(ssa)）。 社团雇佣的医生被称为公共医生（medici publici），为的是各地区的当地成员的医疗保健，也为了应付暴力事件、突发伤害和死亡。此外，有影响力、有经济实力的家族还可以享受私人医生（domestici et familiares medici）的服务。 执业医师可以从属于某个特定的公共机构，例如马戏团和剧院，看着角斗士相互拼斗，或者出现在运动竞技场，也可能出现在私人机构，例如各种专业协会（collegia）。 为政府服务的医生构成了一个专门阶层，因为在铭文中记载了医生行业领袖（supra medicos），不过也记载了医生行业助理（scriba medicorum）。皇家医生机构表提供了关于医生行业官员（decurio medicorum），显示出这些医生由官员（decurio）进行管理，不过当然还是宫廷医生数量更多（ἀρχιατροὶ）。 游医（Medici ambulatores）的情况非常有趣。医生，像其他的自由职业者一样，总是在旅途之中，有时是为了获取新的知识，有时是为了在不同的城市行医。他们需要随身携带医疗箱，也许不那么复杂的，但包括装着各种药品的容器，尤其是用于治疗常见病的药物，例如眼睛炎症、口腔治疗、小的外科手术等。他们在集市、边界地区等特别活跃，因为这类地方限于条件没有长期驻守的医生。 在元首统治时期基本上没有医院和平民救济院，医生行使使命的地点颇为特殊，他们在药房或手术室问诊（希腊语：ίατρεῖον，拉丁语：他们 taberna medicinae）。他们在这里治疗疾病、保养器械、制药和查阅书籍。图像资料和文字资料都证实存在此类房间或有多个此种房间的建筑，首先必须宽敞明亮。发生医疗活动的地点还包括浴室、温泉甚至可能有阿斯克勒庇俄思神庙。 05 军医 关于军队里的医生如何使用他们的医疗知识，在罗马时代之前的古代作者并没有给出多少信息。不过希波克拉底本人建议大家追寻此种志向，他说：“那些想要进行外科治疗的人务必加入军队并跟随军队行动，这样他就能成为专家。” 罗马共和时期的相关资料仍比较缺乏，军医方面也是如此。军人如何看待医疗问题，现在仍不清楚。在共和时期，罗马士兵似乎是自己照看自己在战争中所受的伤。在当时的著作和艺术作品中，在战争中受伤和治伤与英雄主义联系在一起。 在元首统治时期这一情形有了巨大改变。随着军队影响日益增长和罗马军队的重组，对于这支不断扩张的力量（在边境，在行省要塞，在战争地区的部署），很明显需要某种办法改善这一情况。 从凯撒首次采用多种办法进行干预之后，在此基础上，这一服务日益发展。在碑铭和考古发现中有很多证据，当时的作者也提供了关于军队医疗学的信息。此外，公民决议者越来越认识到医疗服务的重要性，专科医生的薪俸提高，公共基金中也拨出更多款项用来建立军队医院。元首时期，大量医生在边境地区进行治疗，这也说明了军队医疗飞速发展。边境地区是帝国“最火热”的地区，军队密度也更高。由此可知，这一时期内医疗机构大量建立，尤其在敏感地区更是如此。 研究罗马军队医疗的情况，要注意两个方面：预防和治疗。预防疾病的方法包括选择军营的地点、保持卫生以及一系列公共生活规则。古代的作者推荐了始于设立军营的一些固定地点：loci salubritas eligatur。 在军营面积扩大之后，出现的第一座大型建筑是浴室（thermae）。通常建在营地里或靠近营地的地方，提供优质的水。水源来自附近的河流或水源地，但通常使用管道（aquaeductus）从一定距离之外引过来。此外，水井（fontes）、蓄水池（cisternae）、下水道系统（cloaca）和厕所（latrinae）成为古罗马兵营（castra）聚居区的基础设施。 住在军营的士兵在入伍时需要经过测试，包括年龄、身高和健康状况。维吉提乌斯（Vegetius）提出了征兵办公室应该注意的细节。一旦通过测试，士兵们就能够得到足够的食物以及体能训练，帮助他们保持身心的最佳状态。 但是士兵受伤或者生病的时候谁来照看他们呢？根据资料来看，是医生，一方面医生为他们治疗暴力造成的创伤，另一方面也治疗那些和平时期亦会发生的疾病。专门的医学人士处理那些在战争地带或其他地方发生的创伤和疾病。他们来决定哪个士兵因为医学原因必须从战场遣返，回医院治疗，或被允许继续在营地休养。 军医作为一个群体独立出现了，从凯撒时代开始，各个军事单位都配备医生。他们承担特殊的任务，因此豁免承担士兵的日常任务：optio valetudinarii, medici, capsarii, et artifices et qui fossam faciunt, veterinarii, specularii, fabri, sagittarii, aerarii et qui aegris praesto sunt omnes inter immunes habentur. 碑铭资料中提到最多的是medici。更常见的是medicus一词与限定词连用，表示其所属的军事单位(medicus alae, medicus cohortis, medicus legionis, 海军 duplicarius medicus), 有时限定词表示其专科 (medicus clinicus, medicus chirurgus)，还有一些限定词则难以解释 (medicus castrensis or castrorum, medicus ordinarius, miles medicus)。与之相比，公民医生通常需要寻找一个能够支付他薪酬的社区职位，而军队医生的薪俸是有保障的。 如果考虑到铭文资料中提到的，一部分军医在很年轻的时候就已去世，那么即使他们从青年时期就开始接受医学训练，也很难积累足够的行医经验。这种状况似乎可以支持以下假设，即军医并不提前接受正规训练，而是在他们服役期间的工作中学习。我们认为这两种军医应有所差别，一种作为医生先为平民服务一段时间，然而因为种种原因参军，而另外一种则作为军队医疗队中的一员，在工作中接受训练。其薪俸也可能因为这些因素而有所不同。 06 女性医生/产科医生 通常而言，医生这一职业被男性垄断。然而有一些证据表明，早至希腊时代，就有女性进行医疗活动。最早提到女医生的铭文是公元前4世纪的。即雅典的Phanostrate，提到了μαῖα καὶ ἰατρός。这个词组说明，首先，她的职业是助产士，其次，她也具有医疗知识，ἰατρός，最起码包括妇科和儿科疾病。 墓碑上的陶土浮雕，助产士斯克利波尼亚·阿蒂卡（Scribonia Attica）和她的丈夫，医生马库斯·乌尔比乌斯·阿美里奴斯（Marcus Ulpius Amerimnus）， 约公元2世纪，奥斯蒂亚考古博物馆，意大利 实际上，医疗系统中除了医生，也包括助产士，μαῖα或ἰατρομαῖα，拉丁文为obstetrix。她们也进行“某种治疗”，虽然有些时候她们在男性医生的指导下工作。助产士也可以自由执业并获得报酬。通常，有经济实力的家庭会雇用这样的助产士照顾将要生产的妇女。 在希腊化时期和罗马时期直到晚至基督教时期都提到了女医生（medicae）。此外，虽然产科并不为男性服务，但女医生也能治疗男性。这些资料说明罗马时期医学事务中，针对女性的专业训练的特殊性。 一块大约公元3-4世纪的碑铭非常有趣，这块碑来自Lycania省的Gdanmaa城，铭文中使用ἀρχιειατρήνα一词描述一位女性奥古斯塔（Augusta），称其“治愈了许多病人”。她的丈夫也是一位医生，他称赞她为ἀρχιατρός，这说明二人的专业水准达到了同样的高度。实际上，正如这位男医生一样，索兰纳斯指出，一位助产士所应具备的能力还包括精通营养学、药理学和外科学。在女医生的葬礼中似乎也使用她们的医疗器械。 07 医德及结语 罗马时代医生的水平可以从当时的史料中得知，但是不同作者之间的说法却各不相同。在关于医生的故事中，评论家的评价、他们之间的关系以及当时的传统都有影响。例如，赛尼加（Seneca）认为医生是聪明的伙伴，品德高尚，能力出众。 然而反面意见也很可观。例如，老普利尼认为“医生在我们的危机中实践他们的知识，在生病的皮肤上做实验，医生是唯一不必受刑的屠杀者。实际上，他们还会因病人没有尊重这种待遇而指责他们。” 盖伦则说很多医生只是谈论医学，但从未展现他们的技巧。 实际上，古代史料提到医生正在走向腐败，追逐利益，不再为了提高技巧和努力学习，忘记了希波克拉底的誓言。皇帝也想方设法与医生的名利之欲斗争，阻止功名利禄控制更多的医生，让他们放弃自己的技艺。当时的铭文也提到良医不从穷人身上获利（a medicus ingeniosus, pru(dens pau)peribus non cupidus）以及医术最高（artis medicine doctiss(imus)）。医生的墓志铭中屡屡提到这些品德，暗示着这一行中实际上有很多利欲熏心行为失当的人。 盖伦指出医生的道德堕落现象遍布整个社会。医学行业堕落的影响之一是向宗教医学的回归，而科学的医学则大受损害，这一现象在社会上层阶级也同样发生。 不过，因为认识到了这一行业的必要性，罗马皇帝增加并巩固了医生的豁免权。史料表现出皇家病人和他们的私人医生之间有固定关系，且非常紧密。与其他的僧侣相比，医生与皇帝的关系更为密切，盖伦曾拒绝参加一次马库斯·奥勒留（Marcus Aurelius）组织的征服战，而且他是唯一一位享有自由进入宫廷禁区特权者，以便提供医疗服务。 富有的名医，不但能够享受由于其能力得到承认所带来的利益，更能获得社会的尊敬。宫廷医生和那些在上层社会享有名望的人并不多。大多数医生为各种各样的病人服务，这更多的因为经济原因，但也可能是因为医生的原则：任何病人都应该得到同等治疗。 在希腊化罗马社会，有一个非常具有说服力的例子。一件碑铭中提到一位医生，Hyrcanis的Menophantes，铭文中指出他“平等对待每位病人”，Lacedemonia的Damiadas则被评价为“潜心工作”，平等待人，“不分穷富，无论贵贱”。可以想象，这些行为之所以被提出来专程表彰，是因为大多数医生无法贯彻这一行为，所以做到的人值得被专门提出。Medici publici，即被社团雇佣的医生，接受公共支付的薪水，有义务“治疗社团中的穷人，这种义务更超过治疗富人。” 这一位于文末的建议，明显是因为经济考量，因为富人有能力担负去看医生的钱。 关于医生的劳酬，除了作为公共医生（medici publici）接受来自社团的薪水之外，他们也会挣私人咨询的钱。从铭文和文献资料中无法得知每次看诊诊费多少，或每月能够挣多少诊金。作为交换，有时候医生会免费看诊，有时候因为病人无力支付诊金，有时候因为医生想要提高社会名望或者吸引重要的客户。在第一种情况下，希波克拉底书中的一个章节中认为医生不应要求高额诊费，而是因为考虑病人的经济条件。 根据医生的成功程度，医患关系的质量也非常重要。医生因诊治失败而受到责难的情况不是太多，但也并非没有。如果病人在治病的过程中花费了大量钱财，这种矛盾就更为尖锐。一位男孩的碑铭中提到他死于一次外科手术，这很能说明问题。我们还有一系列诅咒碑铭（defixione），表现出某些病人对医生没有给予他们合适治疗的怨愤，不过这也可能因为报复的心态而非仅仅出于专业态度。 另一方面，也有很多例子中，被治愈的病人使用无数溢美之词赞颂他们的医生，同时赞颂保佑他们的上帝，以表示感谢。 值得一提的是，这种赞美和感激较少给予某个医生，而更多的是致以医疗之神，如：阿斯克勒庇俄斯，海吉亚，阿波罗，帖利斯弗洛斯等。文献中多出记载“被神的善念”治好的善男信女们在埃皮达鲁斯（Epidaurus）、科斯和特利卡（Trikka）的阿斯克勒庇俄斯神庙立起石碑。 同行之间为了争夺病人，或者不如说是争夺地位，导致在两名医生之间发生斗争这种事颇为常见。不管在真实事件还是在文学虚构中，病人常常被操控。在罗马有一个很有名的驱逐事件。被驱逐的是一名医生昆图斯（Quintus），他的同行因为嫉妒而以一种不公平的方式地控告他毒杀病人。 最后我们要问自己，医患关系是否随着医学本身的发展，随着技术的进步和医学领域不断出现的新发现而不断变化，还是从来就未改变过？ 关于医学技术的进步，在数个世纪中，随着不断研究，知识的更新令人震惊。另一方面，对于医生的信任或不信任，接受医生所采用的方法或以例如神佑的名义损害治疗拒绝医生，批评或过誉某名医生，传送成功和讳言失败，这些在任何时代都一样，基本没有什么改变。 人之间的关系超越了历史成为共性，永久的保留下去。医疗的目的是健康，而医生就是那个想方设法达到这一目的的人，正如Galenus，这位古代最重要的医生所要说的。这一点贯穿所有历史时代，几乎从未改变。 |