|
摘 要： 安奈林·比万是现代英国医疗保健制度的设计者，被誉为福利国家建设的总工程师。他主持制定的《国民医疗保健法》，作出了向全体国民提供免费医疗服务的重大选择。这部具有里程碑意义的法律于1948年正式实施，英国的医疗制度由此实现了历史性变革。 现代英国的医疗制度称为国民医疗保健制度。从战后初期到现在，国民医疗保健制度的免费原则一直保持了下来。除了收取处方费以外，病人就诊和住院都是完全免费的。与其他各项福利制度相比较，医疗保健制度更为国民所拥护，更受到人们的赞誉。20世纪末的一项民意调查显示，84%的受调查者对国民医疗保健制度感到满意。1不仅国内态度如此，国际上对英国医疗保健制度也始终予以了极大关注和好评。作为现代医疗保健制度的开创者，安奈林·比万的名字将永远镌刻在英国社会改革事业的丰碑上。 一 1948年之前，英国与大多数西欧国家一样，实行的是医疗保险体制。第一次世界大战时期，劳合·乔治政府制定的《劳工保险法》规定：工人每星期交4便士的保险费，雇主交6便士，合成10便士。在工人的保险手册上，每星期贴上这10便士的保险印花。这样，工人在失业时可以领取保险金，生病时可以得到免费治疗。2但是，这个法案的局限性在于，它不包括工人的家属，没有工作的人也被排斥在外。 一战后改革医疗保健制度的呼声不断高涨。1924—1926年英国皇家医疗保险委员会提出，要扩大医疗保险的覆盖面，最终要使医疗保险与医疗保健服务分离，通过国家税收来提供医疗服务费用。同时，费边社、工党和社会主义者医疗协会等团体也对上述主张给予了有力的支持。1930年成立的由医生们组成的社会主义者医疗协会以举行会议、发表文章、通过他们在议会中的代表向议会直接呼吁等方式，表达了以下几点意见：医疗保健服务必须实行免费；医生们应成为国家雇佣人员；建立保健中心和大型的地区医院。3这些原则意见得到了“卫生官员联合会”等社会团体的支持，但“大不列颠医学协会”这一更具权威性和广泛代表性的组织却持谨慎的保留态度，医生们普遍对成为领取国家薪俸的公职人员抱有疑虑，认为国营的医疗服务会构成对他们私人开业的威胁，大不列颠医学协会倾向于扩大医疗保险覆盖面的做法。 第二次世界大战期间，主张实行国家统一的全民医疗服务的意见在战争的影响下进一步得到了发展，逐渐为更多的人所接受，对英国现存医疗制度作重大变革的思想基础和社会舆论基础得以建立。战争期间，两大事件对促使政府最后采纳公费医疗制度起到了直接的推动作用。第一件事是国家出于战争需要对医疗服务设施的接管。1939年，国家成立了紧急医院服务组织，接管并扩建了所有的医院收治伤残兵员，统一分配医疗服务。原来集中在条件较好的大城市中的专业医生被派往全国各地工作，他们目睹了其他地区医疗设施落后的现状，因而倾向于实行全国统一的医疗制度和服务标准。第二件事是《贝弗里奇报告》，虽然报告中没有对医疗制度改革提出具体方案，但强调了全国性的统一医疗服务体系的重要性，并把它作为新的社会保障体系建立的基础条件之一。1942年，国家卫生部公布了统一医疗服务制度的草案。对草案持有反对意见的主要是医生们，他们认为一旦医生从自由职业者成为国家公职人员以后，医生与病人的自由选择机会将会不复存在，这是难以接受的。 1945年工党在竞选纲领中提出，要提高国民保健水平，主张“每个人都应该享用最好的保健设施，不应当因为没有钱就不能获得最好的医疗”，要使“人民能享受到现代科学所能提供的最好的条件，应该有更多更好的医院”，“必须对疾病产生的原因、预防及治疗的方法作更进一步的研究”。4 作为工党激进的政治领袖，安奈林·比万则主张彻底改变以往保险的方式，本着“一视同仁”的原则，建立免费的医疗保健制度。比万坚决反对任何商业化方式进入医疗保健这个纯洁的领域，他说：“保健事业是个人商业主义的许多主张与社会价值的一些高尚观念发生最直接的冲突的战场”。5 比万认为，在人们生病时，担心没有钱治病是恢复健康的一个严重障碍。因此，“在病人需要医药方面的技术和治疗用的器械的时候，必须免费地把这些才能和物资供给他或她使用；治疗和护理应当成为一种公共责任；应当按照医疗的需要而不根据任何其他标准使贫富受到同等待遇”。“在任何社会里，如果一个病人由于没有钱就得不到治疗，这样的社会就不能正当地自称为文明的社会”。6 比万指出：“让人们忍受本来可以预防的痛苦，这对任何社会都是一个污点。许多疾病和往往是永久性的残疾的形成，是由于未能早些采取措施，而不能早作治疗又是由于费用高和害怕数目大的帐单对家庭的影响所致”。 要建立一个健全活泼的社会，必须向人们提供最好的医疗，而这个费用只能由国家来承担，所以必须摒弃保险的方式。在旧的保险体制下，只有缴纳一定数量的保险费才可以得到某种治疗，再缴纳若干，又免费得到另外一些治疗。直到最后缴足了费用，才有资格得到全部治疗。况且，人们在保险时，有时只保证免除手术费而不包括住院费，有时只保证住院费而不包括手术费。比万指出：“缴纳限定数目的保险费就得到限定种类的免费治疗，这种办法没有考虑到一个压倒一切的重要事实：无论病人有无免费使用的权利，全套保健机构总是必须具备的”。他强烈批评只有拿钱才能治病的做法，认为“这或许是正确的经济学，然而是最恶劣的论理学”。 比万所赞成的方法是，保健事业的经费来自于国家正规的税收系统，就是说，它的经费和其他形式的公共开支一样，是由国库提供的。 对于供给有负担能力的人免费医疗的问题，有人主张应当规定一个收入限度。收入在这个限度以下的，免费予以治疗；收入在这个限度以上的，必须自付费用。但比万认为这不仅涉及到不利于病人恢复健康的经济调查，而且容易产生舞弊行为。更不足取的是，它造成了两个标准的保健服务：“一个适用于坐下席的人，一个适用于坐上席的人。它只是重复从前英国济贫法的制度。即使对这两部分人都给予同样的服务，在患者思想上总会怀疑是不一样的，这又不是一种有利于健康的精神状态。令人满意的保健服务的要素就在于使贫富得到一视同仁的待遇，不因贫穷而丧失资格，也不因富有而享受便利”。7 对于来英国游历的外国人，比万认为他们也应该享受到免费医疗的种种便利。虽然外国人来到英国并不纳税，但是当他们开始消费某些商品，或者在享受娱乐时，就是在向英国纳税。他们和英国公民一样，并不直接担负保健事业的费用。比万相信这种对游历者慷慨大方的做法，将会给全世界树立一个榜样。他说：“自然，当英国人到了外国的时候，如果他们需要医师的照料而得不到类似的待遇，他们会因此感到愤怒。但是我深信，当其他国家仿照我们的榜样，建立了它们自己的保健事业时，出国的英国人也会得到同样的待遇的”。“在那个时刻到来之前，让我们记住，在这个问题上用实际行动作出榜样是胜过空口劝告的”。 由此可见，比万改革医疗制度的宗旨是，由国家财政统一供给，免费提供给所有国民。比万决意杜绝任何钻进这个体制中商业主义的蛛丝马迹，他指出：“免费的保健事业是纯粹的社会主义，因此它与资本主义社会的享乐主义是对立的”。免费原则是对资本主义社会价值观念的挑战，这与比万毕生追求的民主社会主义是一致的。免费的医疗保健意味着，人们“在健康的时候就准备了一种事业，这种事业是万一生病时就可以使用的。因此它是一种出于集体善意和公共事业的作为，而不是一种私下买卖的商品。它拿走了私人事业中整个一部分，并且把它转入公共行政的范围之内……通过它们，‘新社会’正在逐渐形成”。8 二 1945年工党在大选中的胜利，为英国医疗制度的改革提供了极为有利的条件。艾德礼工党政府成立后，比万由于出色的演讲才能和当机立断的领导魄力被选入内阁，担任卫生大臣，负责国家医疗制度的改革。财政大臣道尔顿支持国民医疗保健制度的宏伟构想，因此从一开始比万就有了一位不可缺少的同盟者。用迈克尔·富特的话来说，“道尔顿是仅次于比万的国民医疗保健制的设计大师”。9后来接替道尔顿担任财政大臣的克里浦斯，早年与比万在政治上关系密切，他对比万的计划也给予了大力支持。难怪工党政治家赫·莫里森说：“这就是为什么在1945—1950年的政府中，比万能为他心爱的卫生计划搞到越来越多的钱”。10 后来为绝大多数英国人称道的《国民医疗保健法》，当初并不是英国所有党派都赞成的。从筹备到立法生效，其间的争论相当激烈。但是，比万不顾来自保守派和医生的压力，毅然在下院提出《国民医疗保健法》议案，1946年5月2日，该议案在议会获得通过。当时，保守党的后座议员全体一致地反对政府。杰佛里斯正确地指出，保守党和工党的严重分歧，使人们很难再坚持《国民医疗保健法》是战时共识的产物。11摩根在《执政中的工党》一书中也认为，《国民医疗保健法》的出现，说明了在战时的社会共识与战后工党的福利国家之间没有太多的连续性。因为贝弗里奇报告无论如何没有直接涉及到国民保健服务，保守党的建议是打了折扣的，远不如比万的方案富有活力。12 为了改变全国医疗条件不平衡的局面，比万还提出医院国有化的建议。传统上，卫生事业属地方政府管辖，甚至一些工党地方领导人也希望维持这一局面。但比万深知地方管理的缺陷，同时他还预见到，由于医疗保健机构分散，实行统一标准非常困难，因此不得不采取更激进的措施。 然而，医院国有化的建议遇到了很大阻力。1945年10月初，比万向内阁提交了敦促实行医院国有化的报告。比万指出，在现代的条件下，大部分地方政府不适合于经营医院系统。他的结论是：“我相信，正确的方针是，全部医院服务的国有化和它们完全摆脱地方政府的控制”。莫里森根据他在地方工作的经验，认为地方的自愿医院和市政府办的医院应当由地方政府而不是由全国集中控制。几天之后，比万的报告开始在内阁成员中传阅。莫里森后来写道：“我怀着钦佩的心情阅读了卫生大臣关于将来医院服务问题的富于想象力的报告，我被他关于这个复杂和困难的管理问题所提出的条理和简单的解决办法吸引住了。但我开始怀疑这个建议的一些进一步的推论”。他争辩说，我们不能宣布实行这个建议，工党在竞选纲领《让我们面对未来》中根本没有提到要实行这个计划。但是，在1945年10月18日的内阁会议上，比万的建议得到了艾伦·威尔金森等人的支持，艾德礼首相在总结发言中也支持了比万的主张。13 新的管理体制将以各大学的医学院为中心，由卫生部统一任命组建14个地区医院管理局，下设388所医院的管理委员会，而36所教学医院的管理委员会则由卫生大臣委派。这一体制除个别地区稍有例外，基本通行于全国。此外，比万还将医护人员的全时薪金制改为低额薪金加补助的办法，补助费按医生就诊人数计算，以刺激医生的工作积极性。同时私人医生也可继续开业。比万还提出建立“医生开业委员会”，将医生配置在真正需要他们的地区，以改变医生分布不均的现状。 1948年2月，大不列颠医学协会投票表决的结果表明，90%的成员反对比万的建议。后来，他明确表示，决不会将医护人员变为领薪金的文职人员，才逐步解除了他们的顾虑。到实施这一计划时，占总数90%的两万多名普通医生都参加了。同年9月，全国93%的人登记接受医疗服务。14这一计划终于得到了英国人民持久的赞同。 《国民医疗保健法》于1948年7月5日正式实施，这部法律的主要内容有：（1）对全英医院实行国有化，所有医院由中央政府接管。（2）实行家庭医生制度。每一位公民可以选择一位家庭医生，由家庭医生负责保健和一般疾病治疗，需住院者由家庭医生负责与医院联系。（3）地方政府的卫生当局负责健康中心、救护车的管理，同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务及防疫等职能。（4）所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收收入中支付。（5）保留公民与医生的自由选择权利。医生与公民之间可以相互作出选择；允许私人行医开业，愿意使用国民保健服务体系以外私营医疗服务的个人，可以继续保留其权利。15 《国民医疗保健法》生效的当天，比万走进了曼彻斯特特拉富德医院的5号病房，对躺在床上的一个13岁的小姑娘说，“从今天起你和全国人民一样，看病不再掏钱了”。 一位妇女后来回忆说，她的孩子是1948年7月4日23点45分出生的，第二天上午她接到了医生送来的一张接生费用的帐单，医生还特意加了这样一句话：如果您的孩子晚出生15分钟，帐单上的一切将都是免费的。16 比万在创立新的医疗保健制度时，同意向就诊者收取5便士的处方费，作为一种象征性的收费制度。但是，当后来工党政府决定增加收费后，他便愤然辞职了。1951年3月22日，内阁会议宣布：首相支持新任财政大臣盖茨克尔关于对配眼镜和假牙收费的主张。比万气愤地说：为什么不从扩军预算中扣除这2300万英镑呢？4月19日，比万在国会的辞职演说中指出：“在门诊收费问题上我作了让步，现在又要对眼镜和假牙收费，明年又要干什么呢？也许不要多久，国民医疗保健法的四肢就会被剁掉，最终舌头也要被割下……毕竟这项法令是我们都引以自豪的一件事，甚至反对派也开始为它感到自豪，我们为什么要抛弃它呢？”17 4月24日，就是在向病人开始收费的这一天，比万在下院宣布辞职。比万认为政府的做法是毁坏工党特别引以自豪的社会服务和英国在世界上的道德领袖地位的开始。18在此之前，他一直反对削减国民医疗保健方面的开支。在1950年内阁会议上，当有人提出在国家预算中限制医疗保健的开支时，比万反对说：“政府放弃国民医疗保健的普遍和免费原则，将是对这个国家支持他们的人的一个打击，将使全世界对社会主义的信念遭受重大挫折”。19 1960年当比万去世时，英国全国上下都感到像失去了亲人一样。下院在悼词中这样写道：“在他的一生中，他表达了全国普通老百姓的一些最深刻的感情。和许多先知者不同，他在自己本国特别受到尊敬”。20《英国医学杂志》则称赞比万是“英国有史以来最杰出的卫生大臣”。 国民医疗保健制度被称为工党福利国家“皇冠上的明珠”。英国前首相托尼·布莱尔在回顾工党历史时自豪地说：“工党在它当选三年后建立了国民医疗保健服务体系。广大人民第一次不再为生病而感到害怕”。21尽管这种免费的医疗体制还存在这样那样的问题，但制度设计者的理念从未受到挑战：让所有人不再因为经济原因而痛苦地等待死亡和忍受病魔煎熬，是一个文明社会最起码的标志。 注释： 1315徐强：《英国城市研究》，上海：上海交通大学出版社，1995年版，第171页；第175页；第176页。 2费孝通：《费孝通文集》，北京：群言出版社，1999年版，第495—496页。 4Iain Dale,Labour Party General Election Manifestos,1900-1997, London and New York: Routledge,2000,P58. 5678 [英]比万：《代替恐惧》，李大光译，北京：商务印书馆，1963年版，第76页；第78页；第80页；第85—86页。 914 [英]阿伦·斯克德等：《战后英国政治史》，王子珍等译，北京：世界知识出版社，1985年版，第30页；第32页。 1017 [英]麦克·富特：“安奈林·比万传”，《当代外国政治书摘》第四辑，北京：东方出版社，1987年版，第146页；第154页。 11Kevin Jefferys,The Churchill Coalition and Wartime Politics,1940-1945,Manchester University Press,1991,P213. 12K.Morgan,Labour in Power,1945-1951,Clarendon Press,1984,P154. 1319Henry Pelling,The Labour Governments,1945-1951, Macmillan Press Ltd,,1984,PP104—105；P236. 16Brian Brivati and Richard Heffernan,ed.,The Labour Party,A Centenary History,Macmillan Press Ltd,2000,P81. 18Francis Williams,Twilight of Empire, Memoirs of Prime Minister Clement Attlee,Greenwood Press,1978,P247. 20[英]哈罗德·麦克米伦：《麦克米伦回忆录》（3），张理京等译，北京：商务印书馆，1980年版，第74页。 21[英]托尼·布莱尔：《新英国——我对一个年轻国家的展望》，曹振寰译，北京：世界知识出版社，1998年版，第16页。 (责任编辑：admin) |