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二、疾病与公共卫生 西方传统医学对流行病存在两种基本解释：其一是环境和世俗的，另一种就是个人的、本质上是宗教的，含有宗教道德和超自然的因素。认为疾病与道德或宗教的过失相联，流行病可能就是上帝发怒的结果，并以此来整治和惩罚坏人。(11)19世纪前期，英国深受霍乱、伤寒等多种流行病的肆虐，而由于霍乱病的频发以及它所带给人们的灾难性影响，19世纪30年代又被称为“霍乱年代”。霍乱最早出现在亚洲地区，之后随着商贸路线，向欧洲传播，最终导致了1831-1832年霍乱在英国的大流行。由于人们对于这种疾病的传播、病因和医治等问题知之甚少，导致了大量人员感染和死亡。再加之霍乱的发作方式可怕而迅速，受害者在经过几个小时的剧烈呕吐、腹泻、痉挛后就快速死亡。而且因极度脱水使死亡者的皮肤带有一种不祥的蓝色，死者的尸体也更易腐烂。所有这些都使霍乱披上了一层离奇古怪的色彩，也更加重了人们对于这种疾病的恐慌心理。一些人开始寻求宗教的解释和慰藉，许多人都不得不相信这样的事实，即流行病是神的惩罚。(12) 不仅一般民众将流行病的爆发归于天谴，这种宗教解释也蔓延到政界。在1832年，上议院讨论《霍乱预防法案》时，伦敦布洛姆菲尔德主教提议在法案中添加以下语句：“敬请全能的上帝关照这些王国”，并在此场合下回顾了17世纪的瘟疫：“我们虔诚地承认不幸是出自天意”，他将流行病比拟为上帝的意图，并强调上帝对疾病的控制力，颇有宿命论的意味。不过，他的建议未被采纳，政府在提交给下议院的起草法案中并没有提及上帝。但与此同时，苏格兰的《霍乱预防法案》条款中却包含对上帝的敬意，这种情况引起了一些议会成员的强烈反对，他们表示绝不会让步。在该情形下，甚至有奇特的言论认为“苏格兰人似乎想要独占天意，并将英格兰人排斥在外”。(13) 城市贫民是遭受霍乱等流行病影响最为严重的群体，由于长期受到经济压迫和社会不公正的对待，在面对他们不理解的政府和医疗机构的预防措施时(英国的隔离措施多由军队执行)，贫民认为霍乱是由政府引进国内，用以镇压他们和毒害他们的手段。医生在霍乱面前的束手无策，使大众对医疗界怀有极大的敌意。甚至还有人散布谣言说，医生医治贫民的真实目的在于加速病人的死亡，以便使用其尸体进行解剖。而1832年《解剖法案》的通过，更加剧了贫民的敌意和对抗行为。在此法案通过前，只有犯人的尸体能够用来解剖，因为他们被看做是丧失灵魂的罪人，也不能埋入神圣的墓地。而《解剖法案》规定可以将无人认领的尸体提供给医学解剖。许多穷人担心在因霍乱被隔离后，死后无人认领，会像个罪人一样沦落到被解剖的地步。所以一些人对抗隔离措施，也拒绝医院治疗。在许多城市还发生了针对医生和医院的暴动，一些人袭击医生，将他们患病的同伴从医院中夺走，以寻求真正的治疗。贫民对待疾病的态度反应了30年代穷人的普遍不满和对权力的畏惧，同时也表达出他们需要社会公正和被尊严地对待。 最初，精英阶层人士认为疾病主要在下层阶级中传播。他们觉得那些生活在污秽之中、道德败坏、习惯过着放荡生活的人们，更有可能感染霍乱，甚至有医学人士认为他们是疫病之源。当时医学的“接触性传播理论”、“非接触性传播理论”都体现了污秽的传染性和危害性，以及其与道德沦丧的关系。疾病、肮脏与道德败坏，这三种元素被作为流行病的解释联系在一起。一位在普雷斯顿的监狱牧师，就将这三者的关系描述十分“清晰”：“身体的污秽与心灵的肮脏是统一的，如果你想要清除劳动者住处的肮脏和疾病，必须首先除去他头脑和心灵中的无知和腐化”。(14)这种对贫民生活习惯、道德水准的固有印象，也反映着精英阶层的焦虑，他们指责这些污秽与缺乏道德的人为“危险的阶级”，并试图采取更有效的措施来区隔危险保护自身。 随着疫情的发展，一些精英越来越清晰地认识到流行病的传播并不局限在某个阶级或某些道德败坏的人身上，感染的可能性无处不在。疾病不仅在下层民众中流行，而且也日益扩散到所有的阶层，甚至连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王也死于伤寒。 疾病的大规模流行使得公共卫生问题引起英国社会的广泛关注，当时人们对瘟疫和疾病等医学知识认识有限，对霍乱等疾病是怎样在穷人密集居住区广为传播，又是怎样传到富人居住区缺乏认识。一些公共卫生改革者开始利用自身的专业知识对英国各地，尤其是新兴的工业城镇的公共卫生状况进行大规模的、广泛的调查，并出版了一系列的报告，向英国社会揭露了公共卫生方面令人震惊的事实。较早利用调查和数据方式对社会卫生状况进行研究，尤其针对贫困人口卫生状况调查的是一些医生。索斯伍德·史密斯利用他在伦敦热病医院就职的机会，开始观察穷人的疾病与生活状况的联系。1830年，他出版了《热病专著》。在书中，他指出穷人脏乱的生活环境，与热病在穷人中广泛流行有着直接关系。史密斯在他的疾病调查中，论证了流行病与拥挤、肮脏、不通风的环境的关系。他认为健康的好坏主要是由人所处的环境决定的，而不是由其他的如贫困引起的体质衰弱、心理抑郁等因素而定的。具体而言，他认为动植物的腐烂过程中会产生一种有毒物质，混合在空气中，使空气腐坏。在环境拥挤、通风不畅、闷热潮湿的地方，会加速此过程。这种空气一旦被人吸入，就会造成人体的衰弱，从而得病死亡。1831年，一名利兹的外科医生特纳·撒切尔在其著作《论行业、贸易和职业，以及居民的习惯和状态对健康和寿命的影响》中，揭示利兹城悲惨的工作和生活条件是其患病率和死亡率皆高于周边乡村地区的重要原因。(15)1832年，凯·沙特尔沃思出版《曼切斯特工人阶级的道德和身体状况》，通过对工人的调查，表明工人居住在容易滋生病毒的生活环境中，缺乏营养和衣物使得他们对疫病没有抵抗力，最重要的是贫困和苦难使他们道德败坏，贫民区成为犯罪和动荡的中心。 1839年4月，一份“关于1838年3月20日二十个城市联盟的热病流行状况”的报告引起维多利亚女王的关注，女王责令政府对此进行调查。英国政府决定由济贫委员会负责组织一次关于整个不列颠岛劳动阶级的健康状况和公共卫生状况的调查。济贫委员会任命负责具体事务的秘书埃德温·查德威克进行此次调查。查德威克是19世纪公共卫生史上最卓越的领导人之一，“他直接领导了19世纪英国最重要的两次社会改革——30年代的济贫法改革和40年代的公共卫生改革。”(16)查德威克克服来自多方的阻挠和困难，用近三年时间最终完成调查。调查报告于1842年7月9号提交枢密院并于1842年底以查德威克的个人名义公开出版发行。这就是著名的《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》。 这份报告在英国的公共卫生运动史上具有重要的意义。该报告提供了令人信服的论点，即工人阶级中的疾病同缺乏供水、排污、有效的垃圾清除和街道恶劣的居住环境有关。公共卫生问题被认为在更大程度上是环境问题而非医疗问题。查德威克写到：“重要的预防措施，如排污、街道和房屋的清洁、水供应、污水处理的改进、特别是引进更便宜和更有效的方式消除城镇所有有害垃圾，是需要土木工程科学家而非医生来完成的行动。医生的工作是指出疾病的原因并减轻病人的疼痛，而不是指出合适的行政管理措施。”(17)报告分析了忽略公共卫生状况的管理给政府和社会带来了巨大的经济负担。恶劣的公共卫生条件导致各种疾病的频繁爆发，而治疗疾病需要耗费大量的社会资源；恶劣的公共卫生状况还导致劳动人口的高死亡率，而劳动力的非自然死亡缩短了单个劳动力的劳动时间，使得整个社会的劳动能力减少，阻碍社会经济的发展；恶劣的公共卫生条件例如拥挤的居住环境和工作环境常常会引起堕落和犯罪行为，而国家需要浪费大笔的公共开支维持警察队伍打击犯罪和堕落行为；家庭的主要劳动力陷入疾病中使得整个家庭陷入贫困，增加需要救助的贫困人口，而主要劳动力的死亡产生年轻的寡妇和孤儿，政府必须救济寡妇和抚养孤儿直至其拥有工作能力，这些都极大的增加国家的财政负担。(18)而国家采取预防性的措施，改善公共卫生的状况，完全可以预防大规模疾病的流行，提高城镇居民的人均寿命，进而大大的减少国家用于治疗疾病和救济贫困的支出，报告列举大量的事实来证明此观点。 报告受到英国社会各个阶层的热烈欢迎，一经出版就成为当年最畅销的书，并在几年内持续热销，产生了强烈的社会反响，一时间公共卫生成为社会各界热议的话题。报告在很大程度上也改变了社会上对公共卫生的普遍观念，促使整个社会认识到政府有改善和管理公共卫生的责任。 (责任编辑：admin) |