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三、曼巴扎仓的医学叙事 （一）没有共情何以叙事：笑呗 青海省共和县牧民尕藏加患甲亢１３年，在县、州、省各级医院都治过。当问及为什么最后选择莫多寺治疗时，尕藏加说他患病的头几年不能走路，眼睛突出，由于语言沟通问题，县医院没能确诊。确诊后在西宁的人民医院治疗７年，花费３９万尚未治愈 大医院很专业，但我听不懂汉话，也不识字，不知道他们在说什么。他们就一直笑，那就跟医生笑呗。就这样，我和医生的交流基本上是有礼貌的笑。一个小瓶子的药打一只８００元，要是一年半载还能坚持，大夫说我的病还要七八年才能好。如果再花七八十万，钱吃不住了。我是个牧民，原来有４６０只羊，生病住院时就卖了一半，那时候一只羊５００－６００，三年就把钱花光了。去年年底才有了医保，去大医院看病可以报销，但是省医院要先交钱才能治疗，我再也拿不出钱垫付了。而且快到复查的时候，路也走不了，身上抖得厉害，需要人照顾。来到莫多寺，和曼巴交流特别舒畅让我有了信心，眼睛不肿了，身体也不抖了。一个月才花３０元，如果需要帮忙，给曼巴说一声就是了。⑨ 兴海县回族商人马振华四肢肿痛，医院诊断为关节炎，在西宁三个医院治疗，花费八万元，没有任何效果。有许多在大医院治疗无果的病人来到莫多寺求治。曼巴扎仓擅长治疗骨质增生、关节炎、肺结核和精神性疾病。当地人把非器质性且无法确切诊断的疾病称为“脏病”。 当地医生看了我的病状，说是得了脏病，遇到什么不干净的东西。大医院治不了，活佛曼巴有办法。曼巴给我做了艾灸，开了藏药，念经驱邪。现在好多了，消肿以后可以慢慢走路了。一个月的药才５０块不到，治疗基本上是免费的。今天来就是让活佛看看，巩固一下。⑩ 青海贵南县中学教师云丹的父亲患肺癌晚期住在曼巴扎仓，活佛说他的父亲可能来日不多。于是他特地赶过来最后照顾一下父亲。 我父亲在省医院看过，不过大医院人多，几百人排队挂号、取药。他可能意识到自己的病没救了，整个人无精打采的，打完针就去睡觉，不愿和人说话。对于我来说，父母亲这么大年纪，去大医院我们不放心，但在莫多寺曼巴照顾得十分周到，我心里特别谢。在莫多寺看病，活佛让他一边服药，一边鼓励他参加寺院的开示和法会。可能是受活佛的教化，他完全放开了，感觉他有精神了，人也开朗了，有时还和我母亲开开玩笑。⑾ 在１５份访谈资料中，药费虚高、去人性化和缺少共情是大医院为人诟病的地方，而曼巴扎仓在这些方面却比大医院做得好，更有公益心和人性化。在曼巴扎仓，病人的医疗费人均５０元，住院部提供的病房每间每月６０元。对于那些贫困无靠和孤寡老人，医药、住宿全部予以豁免，且无偿提供燃料和食物。这就是为什么在医保覆盖９０％以上藏区人口的情况下，人们还涌向曼巴扎仓治病的原因。 中国现代医院存在的社会性医患关系紧张有着历史文化原因，亦有西医全球化带来的弊端，但主要原因是现代医疗体系存在的技术－人性分裂引起的问题。 传统时期的中国医疗在文化上受阴阳五行学说的影响，但医疗组织形式缺乏国家和社会团体的支持。于赓哲所做的一项中国古代医患关系研究表明，古代医者的生存缺乏宗教团体的支持，经济上主要依赖患者市场和上层有权者，因而在医患关系的链条中处于被动地位，故而采取迎合患者、无序竞争以及技术秘不外传等措施。⑿这种受生计驱动而无社会约束力的患者主导模式，成为医患关系冲突频发的历史基因。当下中国医疗推行的西医管理被人诟病的非人格化、技术化和体制僵化，加上现代医院在思想上和物质上不具备公益医疗的条件，反而利益当先，此种状况实乃历史与现实的双重原因作用的结果。 宗教－医学的医疗体系，比如曼巴扎仓和西方的教会医学，对医患冲突的发生有天然的抑制作用。医学与宗教信仰的结合为医学体系提供了解释框架，由此起到规范医患行为的作用。该模式从信仰和文化传统方面减少了医患冲突的可能性。首先，医者身兼教徒和医生双重身份，加之这种医疗体系的公益医疗性质更易获得患者的理解和尊重。藏医与西方教会医学在某些方面具有文化相似性。两者的医学教育、医疗机构都由宗教团体来管理，这非常有利于医学知识的交流和传播，又具备向贫困人群提供医疗服务的公益性。另一重要方面，宗教团体有得天独厚的条件去规范医患关系中的患者的医疗行为。西方教会医学使用基督教“罪孽”观去解释医疗事件，它将患者死亡归之于罪孽，将治愈归之于忏悔，从而使医生在医患关系中处于主动地位。如果从文化发生学角度来看，现代医疗情景下的医患关系问题有着各自的历史文化根源和文化逻辑。 （二）用仪式叙事：抚慰心灵的治疗法会 藏族民间法师和曼巴扎仓进行的仪式治疗分属于不同的文化类型。民间法师无论在私人场还是公共场合，治疗方式都倾向于驱邪表演或象征性暴力手段；曼巴扎仓的仪式治疗方式总是表现为经院式的诵经法会，用禅修的能力和密咒打败魔障。２０１５年８月我们在莫多寺曼巴扎仓目睹了仪式治疗的场景。那天艳阳高照，活佛主持医疗灌顶仪式的消息很快吸引了住院部的病人和村民前来参加。一些病人跪拜在活佛的脚下，众人围坐在诊所的院落里。过度劳累的活佛在午后强烈的阳光里念平安经，身上大汗淋漓。灌顶用的容器是各种饮料瓶和一个类似于浇花的喷壶，年轻人将其清洗干净，灌满清水。活佛举瓶，一边念经一边吐气，每个人谦卑地低着头。两位医僧接过活佛念过经的水洒在人们的头顶上，众人双手捧水入口，洗漱后吐掉，如此循环往复。多位男子袒胸露臂，一位７０多岁的藏族妇女也脱掉上衣，其右乳房的位置留有一块伤疤，曼巴把清水喷洒在患病部位。在活佛的诵经声中，医僧们手持经书用力拍打众人的头部和背部。第四次赐水，在活佛低沉的诵经声中众人双手合十，脸上挂着憨厚的微笑，如同等待甘露降临。众僧对着每个水瓶吹气，然后分赐给每位参与者，人们双手捧起，一饮而尽。 藏医和其他民族医学的相同之处在于其医疗体系深植于社会文化系统中。关于病因，藏医有病理学和文化两种解释。藏医的三因说是从病理学来讲的，它认为隆、赤巴和培根在人体内不协调从而导致疾病。从文化上讲，贪、嗔、痴的概念是从藏族文化和藏传佛教来讲的，认为“三毒”是导致疾病发生的根本原因。其实文化塑造疾病和治疗还存在一种另类形式，相信恶鬼、邪灵和不洁之物会导致产生邪病或脏病，与之相应还存在诸如驱鬼这样一种文化治疗方案。这几乎是一个存在于世界各地的跨文化现象。莫多寺托美活佛对此类疾病和治疗方案这样说：对于魔病需要以念经为主，治疗为次；而对于生理性疾病则以药物治疗为主，以念经为辅。该寺院属于宁玛派，密宗有一些专门知识可用于观察病人是不是得了魔病或脏病。托美活佛讲述了不久前医治过的病例，一位得了魔病的女子在大医院检查后没有发现异常，但回到家里每到半夜开始发作，狂呼乱叫还咬人。活佛和僧人们诵经七天才怔住魔。虽然这听起来很神奇，但在受过专门训练的藏医看来这是真实存在的。古今中外关于邪病与驱邪的现象，无论是前西方还是非西方的医疗体系均能给出治疗方案，一般是仪式治疗。 每个文化中的人在他们遇到身体或心理问题时，都会根据该文化对病痛的理解，尝试用各种治疗方式加以应对，这是人类有关医疗的普遍文化逻辑。人们并不满足于单一的治疗方式，大多数社会都拥有医疗多样性或者多种治疗方案的选择。凯博文（Ｋｌｅｉｎｍａｎ１９８０）把治疗选择分为三种：专业治疗；大众治疗（在家治疗）；民俗治疗（文化仪式）。①专业治疗，要求从事专业治疗的人需要经过正规的训练和官方认证；大众治疗则是普通人使用本文化中共享的医学知识，在家接受照顾和服药的自我治疗。民俗治疗中的医者是经过师徒传承和特殊本土医学训练的地方医学专家，他们常常身兼数职，既要精通文化仪式又有一定的民族医学知识。从民族医学的治疗方式看，把自然与超自然，精神与身体，医疗与文化放在一起的整体论思想是民族医学的基本特征，也是其力量所在。在我看来，仪式治疗是某种形式的文化认同。患者通过文化表演、转经、诵经和医疗法会去体验生命存在的价值，从而获得深层心理抚慰和治疗信心。 仪式治疗的疗效问题一直是民族医学遭受质疑的问题。人类学早就发现这种象征性表演的治愈作用。列维·斯特劳斯称之为“象征效用”（ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｓｙｍｂｏｌｓ），通过社区信仰的共识（ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ）和融贯（ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ）而发挥作用。共识和融通保证了人们对社会角色及其权力的确认，从而产生合作，就像无线话筒与摄像机同步工作的原理一样，若要正确拾音就必须对上频道，声音与画面才会产生音画同步的效果。综上可知，文化治疗的效果问题不应该仅仅使用现代医疗检测手段去衡量，因为西医的评估体系不是针对包涵着仪式、语言、象征和叙事的民族医学而设置的。如果这一观点还不能被接受，至少应该承认文化治疗具有民族医学研究所说的“安慰剂作用”，即某种精神作用于肉体的过程而产生的效果。所以特定的医疗体系包括治疗方式也都是特定文化建构的成果。莫多寺的医疗实践说明，疾病及治疗具有社会性和生物性的双重属性。 （三）曼巴的亲和，不止于语言叙事 亲和是医者叙事和患者叙事的融通，即把医者认知疾病的客观世界和患者感受病痛的主观世界相互打通而呈现的境界。语言是达致这一境界的手段之一，我们的观察发现曼巴扎仓的医者不仅能够借助语言叙事与患者发生共情，而且超越语言付诸公益行动以缓解患者的疾痛。 ２０００级曼巴扎仓第一届医学生久麦多杰，３２岁，梳着一个略显花白的小辫子，他在共和县开了一家藏医诊所，当曼巴扎仓的病人太多时他就回来分担活佛压力。他回顾１０年的学医生涯时说： 活佛把医学和佛经结合起来，给我们讲《四部医典》。他告诫我们，对待病人就像对待母亲一样竭尽全力。即便是半夜出诊，也不能心有怨言，更不可看重钱财。活佛教育我们，行医时不能随便增加医药费。病人因此耽误病情，就等于谋财害命。真诚的话语就像太阳一样温暖人心。治疗中好言好语容易做到，倾听病人的感受则不太容易做到。一个好曼巴应该把病人当作家人朋友那样说话。 ２０１０级的医学生久太加从曼巴扎仓毕业后在西宁藏医院工作了三个月，还是放弃了大城市的工作，回到曼巴扎仓做实习曼巴，负责住院部的工作。他是一个喜欢唱歌、注重发型的小伙子。我们见到他时，他正在用三轮车给住院部运水，病人和家属纷纷拿出水桶排队接水。久太加的裤子、鞋子都被水打湿了，发型也遭到破坏，然而在大家的目光和语气中久太加是好样的。久太加每天下午五点去住院部查房，嘘寒问暖，了解病情，有时候还为病人唱上一曲。这就是曼巴扎仓的医患关系，亲和得让人觉得不真实。 下面的访谈资料讲述的医学叙事和共情，发生在作为医者的活佛和作为患者的学生之间。曼巴扎仓的学生有三种情况：一是有志于藏医的农牧民子弟；二是寺院收留下来的孤儿；三是因病学医者。德钦是来自恰卜恰一个单亲家庭的姑娘，跟母亲过。她患有先天性心脏病。 我心脏不好，一个人的时候总想哭有一次发作，活佛抱着我的头，我埋在活佛的怀里哭。虽然我的父亲不跟我生活在一起，我不知道父爱是什么，但在我心里，活佛比父亲还要亲，所以我也是很幸福的。课余时间我们都喜欢和活佛聊天，活佛也喜欢听学生、病人诉说心事。每天晚上都会有学生求班长约见活佛，哪怕１０分钟也好。我想听听活佛的开导，让自己平静下来，我想病人也是这样想的。可是当我知道活佛的作息时间时我有点后悔。 ７：００－９：００上师起床、念经、早饭； ９：００－１４：３０给僧人讲经、开示，学生、村民和病人均可参加； １５：００－１８：００门诊看病问诊 １８：００－２１：００处理寺院事务，会见学生、病人 ２２：００－００：００给医学生上《四部医典》 ００：００－２：００聊天、念经、睡觉 有一次我生病，难受时想家想妈妈，打电话把妈妈叫来陪我。活佛知道后过来照顾我，骂我没良心。“妈妈独自一人在家支撑这个家庭，还要干活，又苦又累，你还让她跑这么远。”其实活佛身体也不好，患有高血压，原因是他劳累过度，坐久了脚面浮肿得厉害。大家都有很多话要跟活佛讲，也想看望他。停电是聊天的好机会，我们就会一边聊天一边给他捏捏脚，这时候是最幸福的。 曼巴扎仓的医德教育主要来自《四部医典》的教训，该医典是医学和佛法融合的知识体，其中包含着医学叙事的内容。“四部医典”规定了医生的职责和品德标准，它要求曼巴必须达到以下６个条件：（１）智慧，主要强调医者在扎实学习医学理论的基础上，善于观察思考、正确辨别病变；（２）慈善，具备无私利他的菩提心。这既是对佛教徒的要求，也是做曼巴的基本条件；（３）决心，这是宗教与医学或者说佛教徒和曼巴合二为一的信念表达。它将藏医理论视为佛陀的智慧，并坚信不疑。通过念经、观想而使药物成为祛除三毒、医治百病的甘露。它强调文化、宗教对医疗的独特作用；（４）身语意，要求医生在身、语、意三个方面做众人榜样。当然也对病人提出身、语、意三方面的行为准则；（５）勤勉，刻苦学习医学知识，对病人全力以赴而没有半点拖延。就像在高墙上端一碗酥油行走，专心致志而不分心，以免患者会发生不测；（６）随顺变通，由于病人情况千差万别，时事纷繁复杂，医者既要考虑依止佛法，又要考虑顺随人情世故，从而建立和谐的医患关系。藏医教育至少强调两点：一是医德，慈善本身包含着佛教徒内在的修行要求，并体现在外在的公益行动上，即曼巴应有公益心。二是对曼巴的语言和言语有严格的要求。即治疗中的语言要符合佛经“身、语、意”的“语”的规范。 四、结论 曼巴扎仓所蕴含的人类医疗经验和思想为当下社会遇到的医疗困境提供了可能的启迪。在讨论医患关系的历史文化根源之前，我们应当感谢医学人类学为人类提供的一个重要洞见：文化塑造了疾痛和治疗。这是一个带有整体论的命题，也是民族医学的基本事实，即文化与医疗不可分割。 藏地的曼巴扎仓大致分为三种：第一类是经院式的曼巴扎仓，严格按照寺院医学的教学模式走，主要集中在安多藏区，如青海塔尔寺，甘南拉卜楞寺。第二类是现代医学院体制的曼巴扎仓，如拉萨的西藏藏医学院，该藏医学院虽然保留了宗教兴趣和藏医内核，但有别于寺院曼巴扎仓，它属于国家医学教育体系；第三类是复合体的曼巴扎仓。其特点是虽有国家投入或补贴，但国家对寺院医学院既不安排师资，也不进行行政管理或干预；所有教学工作均由医僧按照寺院医学的传统模式进行。事实上，国家对曼巴扎仓的开放态度几乎是全方位的，主要基于文化、宗教、民族医学的角度，政策比我们想象的要开放和包容。曼巴扎仓基本上把自己定位于寺院医学的领域，修行、学医和医疗实践皆按照教学进度进行。 现代社会的种种医疗卫生问题究其根源都与医学教育有关。那么现代医学教育究竟有什么根本问题呢？西方医学史专家罗伊·波特（ＲｏｙＰｏｒｔｅｒ）的研究发现西方医学院的最大问题是去人性化、过分技术化、体制化，热衷于医学的职业发展而非病人的利益。曼巴扎仓把医学人文教育视为藏医教学体系中的灵魂，医学叙事的传统并非空中楼阁，其源在于《四部医典》这部伟大的医典。它提出了藏医学的公益原则而非市场原则，但并未完全排斥市场，公益性是藏医具备医学叙事的思想基础。曼巴扎仓的医学教育的显著特点是强调叙事，但不限于语言叙事，象征性的仪式、人性关怀的行动也都成为医疗叙事的一部分。 医患关系的紧张从历史渊源和跨文化角度看，文化在其中起到深层和内在的作用。曼巴扎仓的医学人文教育模式就是用宗教文化培育曼巴的公益心，塑造患者群体的医学认知，从而有效地避免了城市医院频发的医患紧张关系。因此曼巴扎仓的公益精神和医学人文教育是人类弥足珍贵的文化遗产和精神财富，也是叙事医学的灵魂。它的医疗实践模式和人文教育经验对于解决现实生活中的医患关系具有重要的探索价值。 （本文原载于《民 俗 研 究》2019年第1期，注释从略，详参原刊。） (责任编辑：admin) |