英国是第一个实行全民免费医疗的西方国家，其国民健康服务体系(National Health Service，NHS)是推行全民、全面、免费医疗的载体，国内外相关研究汗牛充栋。国外学者的研究可简单归纳为三类：一是侧重于从政党政治等外部宏观角度探究其发展变化，如查尔斯·韦伯赛特(Charles Webster)的《国民健康服务体系政治史》(The National Health Services Political History)(Oxford：Oxford University Press，2002)、鲁道夫·克雷(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：从创新到再造》(The New Politics of the NHS：From Creation to Reinvention)(Oxford：Radcliffe Publishing，2010)；二是从其内部微观角度分析NHS对英国政治发展的影响，如克里斯托弗·汉姆(Christopher Ham)的《英国的卫生政策：国民健康服务体系的政治与组织》(Health Policy in Britain：the Politics and Organization of the National Health Services)(Palgrave Macmillan，2004)及兰·葛林尔(Ian Greener)、马汀·鲍威尔(Martin Powell)等人合著的《改革健康服务：证据是什么？》(Reforming Healthcare：What′s the evidence?)(Bristol：Policy Press University of Bristol，2014)；三是从整体视角分析英国福利政策或者社会政策中涉及到NHS的发展变化，如R·荣威(R.Lowe)的《1945年以来英国的福利》(The Welfare in Britain since 1945)(Macmillan,1998)、德拉克·福阿瑟(Derek Fraser)的《英国福利政府的演变：工业革命以来的社会政策史》(The evolution of the British welfare state：a history of social policy since the Industrial Revolutionary)(Palgrave Macmillan,2003)。国内大多数学者是在分析英国福利制度、医院改革时涉及到国民健康服务体系的，侧重于从政治改革、社会变迁的角度分析该体系的建立与发展沿革，如陈晓律的《英国福利制度的由来和发展》(南京：南京大学出版社，1996年版)、闵凡祥的《国家与社会：英国社会福利观念的变迁与撒切尔政府社会福利改革研究》(重庆：重庆出版社，2009年版)、桂奋权的《寻求衡平精微之道：1948-1970年的英国国家卫生服务》(南京大学，2008年博士论文)、白爽的《英国工党医院国有化改革研究(1948-1974)》(南京大学，2015年博士论文)。国内还有医学、法律等著述中涉及到英国国民健康服务体系的，如李玲、江宇等著的《中国公立医院改革——问题、对策和出路》(北京：社会科学文献出版社，2012年版)、马进主编的《国际卫生保健》(北京：人民卫生出版社，2013年版)。相关的学术论文有长泽泰、王三南的《英国国家卫生服务制度的变化》(《国外医学》，1986年第4期)、项政的《英国卫生改革的“内部市场”政策对医院发展的作用》(《中国社会医学》1994年第1期)、黄清华的《公共医疗卫生资源公平分配的伦理和法律问题——以英国NHS分配伦理和法律为参照》(《国外社会科学》，2014年第2期)。在以往的研究中，学者们多从政党政治、社会政策、卫生政策、法律法规等方面分析NHS的发展演变，而围绕病人进行的研究成果相对薄弱①。本文在前人研究的基础上，试图通过长时段的梳理，进一步探讨病人地位的变化与NHS体系演变之间的内在逻辑，以加深学界对当代英国医疗制度的认识。
    1948年7月，英国国民健康服务体系建立，为民众提供普遍的免费医疗保障。该体系实施初期，执行“以疾病为中心”的理念，强调疾病治疗的结果和病人就医机会的公平性，无论种族、性别、年龄和财富多寡，均可享有免费医疗的机会。然而在当时，病人的自主权利却没有得到充分的重视，病人对自身权利的呼声往往被免费医疗的赞扬声和医生主导的医疗文化所掩盖。医生对于病情和治疗方案很少告知病人，医疗质量由医疗界自我(而不是其他部门)评估和界定。1964年，安·卡特瑞特(Ann Cartwright)在关于“人类关系和医院护理”的调查中发现，约有60%的医院病人难以获得自己的病情信息，病人对自身病情与治疗方案的不知情多有抱怨，医生对询问病情的病人态度较差[1](P226)。英国著名的医学杂志《柳叶刀》也认为：医疗界缺少专门倾听病患声音的机构，且存在一种普遍的家长式文化，这种文化倾向于医生，忽视了医学的人文性，尤其是缺少良好的医患沟通技巧[2](P1807)。
    医生为主导的医疗文化主要是基于如下原因：首先，医院的国有化改革须要医生的大力支持，为确保国民健康服务体系的顺利实施，工党政府对医生做出较大让步，医生在该体系中享有特权，“卫生大臣桌旁唯一缺少的代表就是病人”[3](P63)。其次，医学领域实行“生物-医学”的模式，倡导“以疾病为中心”的理念，侧重医生在诊断、治疗疾病过程中的主体地位，忽视病患个体的情感、需要、想法以及在治疗过程中的积极作用。再次，医生作为具有专业技术优势的精英群体，他们往往低估病人对病情信息的理解和接受能力。
    不仅病人在治疗中处于劣势地位，其个人的隐私权亦得不到应有的尊重。20世纪50、60年代，英国NHS医院主要在两个方面损害了病人的隐私权：一是对病人实施非治疗性研究或者人体试验时，病人没有被告知；二是在没有征得病人同意的情况下，病人被用作医学院教学临床案例。因为大多数教学医院的医生认为，在NHS体系下，享受免费医疗的病人需要以身体为医学教学作贡献，那些拒绝参与医学教学的病人也就可能得不到应有的治疗。1963-1964年，“病人协会”(Patients Association)调查发现，有一半的伦敦教学医院拒绝为不同意参与医学教学的患者治疗[1](P242)。
    医院对探视权的限制也是以医生为主导文化的表现。比如，鉴于对疾病控制和卫生条件的要求，医院一般不允许父母探视住院儿童。20世纪40年代末，有些医院准许父母一个月只能探望一次，有的医院则完全不允许探视。1946-1951年，英国三分之一的住院儿童被禁止探视。1952-1954年，日间探视住院儿童的医院数量在增加，但10%的医院探视次数仅为每周一次或更少，其中28家医院明确禁止探视[4](P32)。而且即便可以探视，其探视时间每次也不能超过一小时。直到1958年普莱特报告(the Platt Report)出台后，医院才逐渐开启了公共探视，父母也才可能到病房参与照顾患儿。
    由此可见，在国民健康服务体系实施之初，侧重于病人就医机会的公平性和统一性，病人是卫生服务的被动接受者。这一时期强调治疗疾病、关注治疗结果的观念，也使病人处于依赖医生的地位。该体系根据病人疾病的需求提供服务，无论其贫穷抑或富有，人人均可享有免费的医疗服务。对于从战争中幸存下来的国民而言，这是一种无上的保障和幸福。一般情况下，病人对医疗服务和医生权威也会不加质疑地接受，那些损害病人权利的行为并没有被充分重视甚至意识到。然而，医生主导的医疗文化和损害病患者权利的现象，实际上影响到医疗服务的质量和公平性。这一“注重体系的需要而不是病人的需要”[5](P339)的运作方式，必然损害病人的个体利益。全民免费医疗实施后，医院病人数量急剧增加，病人对医疗效果又有超出常规的预期[6](P51)，病人投诉等现象日益增多，这些都对传统医患关系形成挑战。
    20世纪六七十年代，随着西方国家民权运动、女权主义运动的持续高涨，英国病患对权利的争取也日渐高涨。与此同时，卫生理念也在发生改变，由重治疗到强调预防，由关注公民集体到重视个体健康(尤其是对老年人和残疾人的护理)。在推动NHS体系内病人权利的完善及医患关系的改善方面，“病人协会”“全国住院儿童福利协会”(The National Association for the Welfare of Children in Hospital)等民间组织发挥了重要作用。
    在医患关系中，病人属于弱者群体，于是病患组织成为病人权益的代言人。60年代，在一些自发的病患组织的呼声和抗争下，相关利益方开始关注病人的需要以及病人主动性对医疗效果的重要性，病人的话语权和自主权成为公众话题，其中“病人协会”的影响较大。该组织是1963年由教师哈迪森(Hodgson)创立的，起因于多起医疗事故和以病人做医学试验的报道，其宗旨是代表和维护病人利益、促进医患沟通、争取病人的自主权即病情知情权、隐私权、参与治疗权等[1](P239)。“病人协会”建议：所有入住教学医院的病人应该被提醒其可能用于医学教学，治疗病人不能取决于其是否愿意接受教学实验。经过“病人协会”及其他病人组织的努力，1973年，卫生部颁发指导意见，强调教学医院要向病人提供医疗信息的重要性及医学教学需寻求病人的合作。时任卫生和社会保障部大臣的肯思·乔瑟夫(Keith Joseph)认为：“对于精神病院的病患，没有征得本人同意而采取任何必要的治疗需要依法管理。向病人解释治疗原因是正常的医疗行为，病人是能够理解的。如有可能，需要获得患者本人的同意。”[7]1977年，卫生部再次重申：在教学中要征得病人的同意。病人的知情同意权(informed consent)遂引起了公众的重视，并逐渐成为医学教学中的共识。