布莱尔政府成立专门机构，并制定统一的国家医疗质量标准，对医生的临床绩效进行管理。1997年12月，政府发布了题为《现代的、可信赖的新国民健康服务体系》(The New National Health Service：Modern，Dependable)的白皮书，建议成立“国家临床优化研究所”(National Institute for Clinical Excellence)和“健康促进委员会”(Commission for Health Improvement)，前者负责制定统一的国家质量卫生标准，后者监督其实施情况。此外，设立国家病人安全局(National Patient Safety Agency)，让媒体对所有记录在案的医疗失误强制性报道。随之建立国家临床评估局，监督管理医生的服务绩效。以上内容反映了布莱尔政府加强医疗绩效管理和监督，以维护病人的利益和安全。在政府政策的推动下，英国医学界也逐渐推行“以病人为中心”的服务理念，完善对医生工作职责和行医执照的规定。2001年，英国医学总会公布了“良好医学实践”(Good Medical Practice)标准，这是医学界对医生提出的职业发展新要求。该文件在征得公众和医学专家的基础上详细规定了医生的工作职责、承担的社会责任、价值理念等，以确保医生的专业技能、医疗效果符合行医伦理规范。从2004年起，医生将面临由同行和公众代表进行评价，以确保其拥有最新医疗水准和胜任医疗工作。若不能胜任，则要受到相应的惩罚[2](P1807)。新规定强调将病人的安全放在首位，维护病人利益；奖励医疗质量高效行为，严惩不良医疗行为，进而促使医护人员提高其专业技能，为良好的卫生服务质量提供保证。
    布莱尔政府时期，更加注重医疗服务过程的完善，关注病人就医的体验和感受，而不仅仅是治疗的结果。布莱尔政府还完善相关的配套服务，新建一站式医疗中心和24小时医疗热线；利用信息技术，提供电话预约服务，切实维护病人的安全和利益。2006年，议会通过了《国民健康服务法》(National Health Service Act)，规定了病人以病人论坛、参与咨询等方式监督卫生服务质量，通过病人在医疗服务中的参与以及与医生的沟通、合作、互动，努力构建医患之间的平等关系。
    正是因为采取了以上措施，病人的选择权、参与治理权得到一定程度上的实现。尽管保守党政府时期确定病人可以自由选择医疗提供者的原则，而事实上直到2000年《NHS计划》的出台，病人自由选择医院才得以实现。病人参与治疗，是尊重、承认病人权益、职责的结果，医生也逐渐认识到病人参与治疗对提高医疗质量和效益的重要性。在医护过程中，病人与医生的合作共同推动医疗绩效的提升。布莱尔工党政府时期，病人参与制定治疗方案和卫生管理等措施也得到了社会的认可和接受。
    布朗工党政府继续推动病人地位的提升，在强调病人权利的同时，还要求病人个体对自身健康承担责任。2008年1月，布朗政府承诺将继续为病人提供个性化的卫生服务，但病人个体需要改变生活方式，对自身健康负责。2009年1月，英国议会通过了《国民健康服务体系宪法》(NHS Constitution)，以法律形式确立了包括卫生服务、尊重、病情保密、知情同意、选择治疗、投诉等在内的病人的一系列权利[18]。2010年7月，新上任的保守党联合政府——卡梅伦政府颁布了《公平与卓越：解放NHS》(Equity and excellence：Liberating the NHS)的白皮书，文件相关内容均凸显了“病人是一切医疗事务的核心”[19](P1)地位。总之，强调病人的安全和利益，在医疗公平的基础上兼顾病人的自由权，以“病人为中心”的理念在实践中不断强化。
    综上所述，国民健康服务体系的演变史，就是病人在医疗领域地位的发展史。病人由被动接受者变为主动选择者，再到医疗服务的参与者和决策者，并逐渐处于卫生服务的中心地位，这一过程亦是“以病人为中心”服务理念的确立与不断实现的过程，同时也是NHS体系内部结构不断完善、实现医疗卫生资源最优化的过程。医治病患是医学发展的出发点和落脚点，“以病人为中心”强调的是以医学和疾病发展规律为基础，将病人的安全和利益放在首位，实现卫生服务的科学化和人文化。因此，在某种意义上说，病人对自身权益、地位的争取，推动了NHS体系的完善，NHS体系的发展演变过程，就是逐渐回归医学本质、执行“以病人为中心”理念的过程。
    进而论之，英国病人地位不断提高的事实亦折射出历届英国政府医改的基本经验：一是坚持了NHS的基本原则。无论是实施医院国有化政策的工党政府，还是引入内部市场机制的保守党政府，以及注重合作和竞争并举的新工党政府，国民健康服务体系的基本原则没有改变，即以国家一般税收为主要筹资方式，不论个人收入多少，只根据个人需要，为全民提供全面、免费的医疗。坚持NHS的基本原则是实现病人为中心地位的前提，舍此原则政府将难以在医改中发挥强大的控制力，市场化是刺激医疗机构发挥内在主动性、提供优质服务的手段，但过度市场化将导致社会公益事业的失序，资本的逐利性将使穷人与富人难以平等分享有限的医疗资源，更不要说以病人为中心的实现了。二是尊重医学的科学性，提升医学的人文性。医学是一种科学和人文紧密结合的学科，现代生物医学技术的发展，更凸显了医学人性化的重要性。英国政府依据疾病发展规律和医疗发展模式的变化，及时调整医患关系，在兼顾医学科学性的同时，更加重视患者的需要，关注医护过程中的个性化、人性化服务。随着医学技术的进步和老龄化人口、慢性病患者增多，卫生理念由重治疗转向预防，医生治疗疾病的绝对权威受到冲击，英国政府逐渐重视病人的权益和在卫生服务中的地位。为此，政府引入竞争机制并加强对医生的监管。医生的角色随着病人需要和期望的变化由临床专家变为患者的伙伴、朋友，病人日益变为医生的合作者，从而巩固了病人在医疗服务领域的中心地位。三是探求医疗资源的最优化。经济基础决定上层建筑，资源的有限性决定英国政府把病人中心地位的确立与探求医疗资源的最优化结合在一起。减少医疗开支是历届英国政府医改的重要目标之一，而在压缩医疗开支的同时，需要进一步提高卫生服务质量和效益，以保证病人较高的满意度和赢得公众对改革的支持。为保障NHS的可持续性运行，政府推出精简医疗行政部门，减少行政花费，拓宽融资渠道，鼓励私人资本投资医疗等改革方案，逐步实现“钱跟着病人走”和医疗资源的合理高效使用。而优化医疗资源的过程即是回归医学治疗病患的本质、确立病人中心地位的过程。
    目前，英国国民健康服务体系是西方发达国家中以较少的支出实现普遍(基本)医疗较为成功的运作方式。然而，在坚持“全民、全面和免费”基本原则不变的前提下，实现医疗资源的最优化和病人的中心地位，依然是英国政府医改的一道难题。2011年，卡梅伦联合政府提出政府和企业合作，扩大医务人员权限，以使NHS对病人更加负责等改革措施引起较大争议。NHS体系的改革须要兼顾患者、医务人员及其他利益方的关系，但比如如何实现医疗资源配置的最优化与公民个体健康福利的最大化？如何进一步维护病人利益并构建良好的医患关系？如此等等，英国NHS中“以病人为中心”的服务理念在未来依然值得期待。
    ①埃里克斯·默德(Alex Mold)有三篇代表性的文章涉及此主题，其研究时段集中在20世纪80年代之前：《重新定位病患：1960-1970年代英国病人组织、消费者保护主义和自治》(Repositioning the Patient:Patient Organizations,Consumerism,and Autonomy in Britain during the 1960s and 1970s[J].Bull,Hist.Med,2013,87)、《1960-1980年病人的权利和英国国民健康服务体系》(Patients Right and the National Health Service in Britain,1960s-1980s[J].American Journal of Public Health,November.2012,Vol.102,No.11)和《玛格丽特·撒切尔英国时期病人—消费者的形成》(Making the Patient-Consumer in Margaret Thatcher's Britain[J].The Historical Journal,Vol.54,Issue 02,June 2011.)；马晓的《中英医患关系道德调节的比较研究》(第四军医大学，2002年硕士论文)；余成普的《国外医患互动中的病人地位研究述评——病人角色理论到消费者权利保护主义》(《中国医院管理》，2008年第1期)；陈勇的《从病人话语到医生话语——英国近代医患关系的历史考察》(《史学集刊》，2010年第6期)。
    ②“以病人为中心”(Patient-Centered)一词是1956年由萨斯(Szasz)和郝雷德(Hollender)首次提出(Alan Bleakley,Patient-Centered Medicine in Transition-The Heart of the Matter,New York and London:Springer International Publish,2014)，但并未得到医学界的充分重视。80年代，“以病人为中心”的临床方法作为一种概念首次应用于医学研究和教学中，其包含五个层次的含义：一是了解病人关注和需要的信息；二是指把病患看成具有一定情感、思想的“人”；三是分析病人身体问题的共同根源与医疗管理方面的相互关系；四是改善预防和提高卫生质量；五是指医患之间建立长久的信任关系(Moira Stewart,ect,Patient-centered Medicine:Transforming the Clinical Method,Radcllife Medical Press,2003)。1983年，美国弗罗里达州的湖岸地区医疗中心首次将此概念付诸实践。我国是在1996年11月的全国卫生工作会议上，彭佩云提出把“以病人为中心”作为医院的办院宗旨。
    ③循证医学又称之为实证医学，是一种新型的医疗范式，即在医学文献中需求最好的证据以应用于病人的医护。它致力于给予每一个病人尽可能最好的医疗服务(Dan Mayer.Essential.Evidence-Based Medicine,Cambridge:Cambridge University Press.2004)。1992年，循证医学一词由乔丹·盖亚特(Gordon Guyatt)提出，最初指一种新型的医学教学方式。1996年戴维·L·斯卡特(David L.Sackett)及其同事明确界定其内涵，认为循证医学指小心谨慎地、明确地、理性运用当前的证据以确定个体病人的治疗方案，在医疗实践中，主张综合临床医生的经验和医学研究中病人最有效的外部临床迹象以确定治疗方案。(David L.Sackett,William M.C.Rosenberg.Evidence Based Medicine:What It Is And What It Isn't:It's About Integrating Individual Clinical Expertise And The Best External Evidence,British Medical Journal,Vol.312,No.7023(Jan.13,1996)。
    原文参考文献：
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