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一 纽约州医保改革的尝试 在进步运动时代，医疗保险这一话题首次进入美国公众舆论，尤其是1915-1920年，进步主义者在多个州发起倡议，呼吁政府以法律的形式强制规定，企业在劳工伤病期间为其提供补贴，以缓解疾病造成的经济压力。其中尤以纽约州走在前列，在成立于20世纪初的美国劳工立法联合会(American Association for Labor Legislation，以下简称联合会)推动下，强制医保一度进入纽约州立法程序，然而在多方因素博弈下，仍以失败告终。 与欧洲相比，美国医疗保险体系起步较晚。在19世纪末的欧洲，除互助组织、工会以及雇主向工人提供疾病补助之外，国家也开始建立强制医保体系，尤其是德国，在1883年、1884年和1889年分别通过了关于疾病、工伤以及针对老年人和残疾人的社会保障立法，成为世界上最早拥有全民社会保险体系的国家。(13)奥地利和荷兰分别在1888年和1892年建立医保体系，英国国会也在1911年通过了全民医保法案。欧洲国家此举旨在阻止工会势力增大，抑制激进的工人运动，并增强政府对社会的控制能力。(14)而在美国，医保体系却迟迟没有出台。尽管美国社会主义党(Socialist Party)将建立医保体系纳入其1904年和1908年的总统竞选纲领中，但并未产生实际效果。直到1912年进步党(Progressive Party)总统候选人西奥多·罗斯福在大选时提出建立包括工人疾病工伤补贴在内的社会保险体系，医疗保险才真正进入美国人的视野。同年，美国劳工立法联合会开始着手调查工人的伤病问题，并决定起草强制医保法案。(15) 联合会成立于1906年，是一个致力于用社会科学推动改革，以改善美国人，尤其是劳工阶层生活的进步主义改革组织，在进行公共政策研究的同时也参与法律草案的撰写。在关注医保体系之前，联合会关于在火柴工业中禁止使用有毒磷物质的法案被国会采纳，并在1912年正式成为法律；(16)关于雇主补偿伤病工人的法案也被39个州接受。(17)在联合会看来，工人健康不仅对其本人至关重要，对于企业的运转也是必不可缺的，关系着美国经济的发展；健康的工人不需要依赖社会救济，不会成为社会寄生者，因此医保既可以塑造工人正直的道德，也有助于公共美德的维护和传播。正如联合会成员亚历山大·兰伯特医生(Dr.Alexander Lambort)所言：“工人最大的财富就是健康的体魄，只有健康才能保证他完成工作。”(18)但联合会在调查中发现，贫困的生活状况威胁着美国工人的健康；而一旦因工致病致残，由于误工没有收入和医疗的巨大费用，工人的生活水平和健康状况直线下降。实际上，美国工人在20世纪初的生活和健康状况都不容乐观。随着大规模移民的涌入，城市住房条件恶化，公共卫生状况令人担忧，供水、排污、垃圾处理等攸关公众健康的服务面临极大挑战，“大城市的最大压力就是公众健康……其危险不仅存在于个人不卫生的生活习惯中，而且受到工作和居住环境的极大影响”。(19)工人罹患职业病的比例很高，据统计，矿工、石匠和纺织工人中流行呼吸道疾病，尤其是肺结核。(20)纽约市慈善组织联合会在1904年的一项劳工健康状况调查揭示，肺结核患者在石匠、卷烟工人和泥水匠中比例最高，患者平均寿命只有37.5岁；报告认为，工人“身患肺结核的重要原因，是低收入导致其生活环境恶劣、长期暴露在灰尘环境中、工作量大和工作场所温度过高”。(21)同时，疾病为工人家庭带来沉重的经济负担，不但医疗开支是一笔不小的费用，而且因病停工也会导致工资减少。赛奇基金会曾对纽约劳工家庭展开调查，德国移民巴尔豪森的经历说明了劳工在疾病面前的经济脆弱性——原本生活自足的家庭在1915年巴尔豪森感染肺炎后入不敷出，为了降低医疗费用只得服用成药而不去就医。(22) 在这样的背景下，联合会在1915年完成其强制医保法案，并且与其他进步主义者类似，决定在州而非联邦的层面推动建立医保体系，希望通过制定这样一部“示范性法案”，从州的层面向联邦层面过渡。纽约州最先对此做出回应，1916年1月24日，州参议员奥格登·米尔斯(Ogden L.Mills)向州议会提交强制医保法案。这份由联合会起草的法案规定，所有月收入低于100美元的工人在病休期间将得到三分之二的工资以减缓因病误工而对生计造成的影响，时间不超过26周，但联邦雇员不在其列；雇工及其家庭成员在伤病期间将得到免费诊疗；女性家庭成员在怀孕期间也将得到一定数额的补贴；家庭成员的丧葬费用纳入医保；医保的全部费用，由政府负责20%，雇主和雇工各负担40%；此外还有针对家政人员和临时工的专门计划。(23)然而，从1916-1919年，支持者四次向纽约州议会提交强制医保法案，但最终也没有成为法律。 实际上，出于工人健康符合企业利益的观念，联合会乐观地相信，强制医保可以为工人提供医疗保障，从而保护企业的劳动力、维护其正常运转，而且可以降低对公共卫生的威胁，因此会得到各方的支持。(24)然而出乎其意料的是，联合会倡议的强制医保引起巨大争议，不仅遭到企业的反对，甚至工会也不予支持。最终医保计划在反对声中以失败告终，究其原因，可以归纳为以下几个方面。 (责任编辑：admin) |