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四 失败原因之三：现行医疗保险的有效性 在联合会发起强制医保法案之前，除了商业性的产业保险和州政府规定的工人赔偿之外，产业医疗基金(Industrial Sickness Fund)是劳工阶层获得伤病补偿的另一种保险形式。产业医疗基金的历史可以追溯到美国内战之前，在19世纪后期的工业化浪潮下迅速发展。根据美国内政部1890年的统计资料，全美有1259家产业医疗基金，尤以东北部和中西部为多。(60)到一战前夕，产业医疗基金已覆盖全美非农业劳工的30%—40%。(61)与商业性产业保险相比，产业医疗基金不需要专门人员上门收取，成本低，因此保费较低。(62)1910年的调查发现，除了加入基金时缴纳1美元左右的入会费外，制造业工人每年支付的保费约占其总收人的1%。(63)产业医疗基金在工人伤病期间为其提供资助，并涵盖就诊和医药费用，有些基金还支付丧葬费用，或者为其提供失业保险。从1880年代到1940年代是产业医疗基金的鼎盛时期。调查数据显示，伊利诺伊州1919年的非农业工人中约18%加入产业医疗基金，同年俄亥俄州的比例约16%，均占投保总人数的一半以上。(64)该基金进入20年代后继续发展，但大萧条重创美国经济后，由于资金匮乏，许多基金以解体告终。与此同时，保险行业逐渐开发出新的险种，并降低保费，从而扩大了投保人数。1935年联邦政府的调查显示，加入商业保险的工人数量已高达参与医疗基金者的两倍。(65) 产业医疗基金有两种形式，即企业基金(Establishment Funds)和工会基金(Union Funds)。前者由企业运作，以纽约州哈克父子制造公司为例，1907年，该公司发起成立医疗基金，参加者缴纳工资的1%作为保费，余下部分由公司负担，在劳工伤病期间支付其一半的工资，以及全部诊疗费用；基金由一个三人组成的独立委员会负责运营，其中两人为公司官员，一人为工人代表。在基金成立后一周内，有98%的工人申请加入，涵盖了几乎全部55岁以下的工人。企业基金很受工人欢迎，1908年劳工部调查发现，在拥有该项基金的企业中，投保人员占其工人总数的40%—50%之间，不同企业因其行业性质和规模而有所不同。(66)工会基金由工会运作，除了劳联(American Federation of Labor)这样全国性的大型工会参与，地区工会也有自己的基金项目。双方在医疗保险方面存在多种形式的合作，分担不同的赔付项目。雪茄工人工会为投保者提供医疗、丧葬费用和失业保险，其地方分支则承担其他方面的保险；木工兄弟会则与其地方分支共同提供保险，双方按比例分摊费用。(67)以位于芝加哥的印刷工联合会第16分会为例，该会为伤病工人提供每周10美元的资助，最长为26周；《纽约世界报》的编辑工会也是如此，而且倘若管理人员患病，则每周可获得30美元的补贴。(68)工会基金同样吸引了大批工人参加，1908年调查显示，346个地区工会为超过10万人提供医疗保险，此外还有19家全国性工会开展类似项目。(69)然而无论何种形式，产业医疗基金都不是强制性医疗保险，而是由工人自愿参加。 产业医疗基金为工人提供了有效的医疗保险，而这也是导致强制医保失败的原因之一。霍夫曼高度评价产业医疗基金对工人的积极意义，称其提供了“可靠的、大量的资助”，并且认为这一保险形式与商业性保险无异，但费用却低得多；而强制医保的支持者们却没有充分调查医疗基金的具体运作情况，也不了解劳工阶层的态度，因此他们完全忽视了这种保险的价值和意义，也没有意识到，医疗基金的数量正在增加，其功能也日渐完善；因此霍夫曼认为，强制医保支持者的言论是不可信的，产业医疗基金足以成为一个更大的医保体系的起点，而无需政府干预。(70)甚至强制医保的拥护者、长期在纽约行医的伊萨克·卢比诺医生也承认，由于企业和工会与工人的关系更密切，掌握的信息更多，因此其医保的有效性要超过政府的强制医保。(71)医疗基金的有效性，也使工会在面对联合会法案时出现了分裂。许多地区性工会支持强制医保，而劳联却持反对态度。劳联认为，与产业医疗基金相比，强制医保对于工人来说成本过高，而这种成本不仅仅是金钱，也包括对自由的削夺，正如劳联主席塞缪尔·冈珀斯(Samuel Gompers)所言，“之所以要为工人提供强制医保，是因为改革者不相信劳工可以维护自己的利益，而必须依赖政府的保护。正因为如此，生来自由的美国公民反对强制医保。它与我们的个人自由和自由意志不符”。(72)劳联的反对背后还有对权力的争夺，凭借工会基金，劳联这样的大型工会可以吸纳很多会员，从而增强自己的影响力，而一旦强制医保出现，工会的影响力自然会下降。(73) 最终在多方反对下，尽管联合会四次向纽约州议会提交法案，但却无一成功。进步运动时代的医保改革并不限于纽约，在联合会影响下，12个州组成专门委员会调查是否需要建立强制医保。(74)在中西部，鲁弗斯·波茨在1913年的一次公开演讲中，呼吁州政府、工会、雇主和雇工共同出资成立基金，在工人失业时提供生活补贴。实际上，波茨的观点融合了医疗保险，因为他所说的失业包括因病因伤导致的失业。(75)波茨并且与美国劳工立法联合会在伊利诺伊州的分支机构，以及社会立法委员会(Committee of Social Legislation)开展合作，推动强制医保成为法律，但最终告以失败。俄亥俄州的委员会则建议在本州采纳联合会的法案，(76)却无果而终。在加州，强制医保引发极大争议。1918年，加州社会保险委员会仿照联合会法案起草了加州的强制医保法案，却在全民公决中以大比例败北。随着进步运动在全国范围内渐趋停止，美国历史上第一次医保改革就此结束。 与新政及其以后的医保改革不同，进步运动时代的改革致力于由州政府而非联邦政府提供医疗保险；而相同的是，历次医改均遭遇利益集团的强烈反击，并引发围绕价值观念和政治理念的巨大争议；只不过在不同时代，支持和反对各方的组成有所不同。包括进步运动时代在内的历次医保改革，展现了利益集团塑造美国公共政策的强大能量，也揭示出在多元化的美国社会中，建立涵盖整个美国社会的统一福利保险面临着巨大的挑战，而这也是美国与欧洲相比，医保改革遭遇的重大难题。 (责任编辑：admin) |