医疗保障制度是涉及人群最广、运行机制最复杂的一项社会保障制度。在中国，它的萌芽、确立、改革和完善，都是在中国共产党的领导下完成的。因此，当我们还在努力求解医疗改革这一“世界级难题”时，总结中共90年来医疗保障制度建设的实践经验，是极富理论和现实意义的。在廓清历史脉络的同时，我们可以明晰很多现实问题：中国传统的医疗保障制度是照搬苏联还是源自本土的实践？它的公平性与“城乡有别”是否存在天然的矛盾，城乡一体化到底还有多远？新型农村合作医疗是不是化解农民“因病致贫、因病返贫”的有效途径？用“失败”来评价30年的医改是否有失公允？对这些问题的正确回答，不仅影响着医疗保障制度的建设进程，而且关系到对中国共产党历史的公正评价。
    一、制度缘起：苏联模式的翻版抑或本土经验的探索？
    新中国建立不久，劳保医疗和公费医疗制度就先后确立，初步解决了企业职工和国家公职人员的医疗问题。有关城镇职工医疗保障制度的来源，曾有学者认为是学习苏联的结果。然而，俄罗斯中国问题专家季塔连科院士却认为，中国当初在医疗保障制度方面没有学习苏联，这给后来的经济改革带来了羁绊。①那么，中国的医疗保障制度到底因何而起，最初的表现形态又是怎样的？
    近代中国工人阶级处于社会的最底层，工作和生活境况十分悲惨，超量的工作强度和工作时间，没有劳动保护的恶劣工作环境，给他们的身体健康带来了极大威胁，而工人一旦伤残或生病不能劳动，便被资本家赶出工厂，生活陷入困顿，没有任何保障。
    在领导工人运动中，中国共产党举起了维护工人权益、建立劳动保护制度的旗帜。早在中共二大宣言中就提出了提高工人待遇，设立工厂医院及卫生设备等主张。此后几乎在历次全国劳动大会上都提出了实行劳动保险制度的要求。1927年6月，在第四次全国劳动大会上通过的《产业工人经济斗争决议案》中，专门有一节“医疗及劳动保险”的内容，提出“女工产前产后给八个星期的休假，照发工资”，“企业主为工人设立诊疗医院”，“因公受伤时，除发给医药费外，照发工资”[1]等8项条款。1929年11月召开的第五次全国劳动大会再次要求政府“立即举办工人社会保险（失业、养老、疾病等保险）；所有费用应由资方与政府分担”[2]。这些给予工人医疗保障的要求和思想，一方面表明了中国共产党的无产阶级政党性质；另一方面也为工人阶级在争取合法权益的斗争中提供了有力武器。
    在革命根据地，党开始将这些医疗保障思想落于实践。1931年11月，在江西瑞金召开第一次中华苏维埃共和国工农兵代表大会，通过了《中华苏维埃共和国劳动法》，明确规定根据地实行社会保险制度，雇主支付全部工资总额的10%～15%作为社会保险基金。红军长征到达陕北后，边区工会组织很快得以恢复和发展，并设立了劳动保护机构。1936年陕甘省就雇农工伤医疗保险事宜作出规定。1940年10月1日，陕甘宁边区政府公布了《边区战时工厂集体合同暂行准则》，其中强调了厂方在保护女工及女工生育期间的待遇以及承担工人或学徒的医疗保险费用等问题上的责任和义务。[3]此后，晋冀鲁豫边区、苏皖边区、鄂豫边区等革命根据地政府先后制定和实行了《劳动保护条例》，其中都包括医疗保障的内容。
    应战争需要在根据地实行战时供给制度，其中一项重要内容就是免费医疗。它的服务对象不仅包括全体官兵，而且中央和地方政府中的干部、普通工作人员、学生等公职人员也都享受免费医疗待遇。对于普通群众，军队和地方医疗机构尽可能地采取减、免医疗费用的办法，积极为群众治病，努力实现边区人财两旺。据初步统计，在边区医院治疗的病员中，群众的比例1941年占25%，1942年占27%，1943年达30%。[4]1942年边区政府专门就群众看病治疗的收费、免费问题下达文件，所规定的收费标准都很低廉，对经济确有困难的群众，只要所在的地方政府开具证明信，即可免除医疗费用。免费医疗适应了战争的需要，也体现了党对人民群众疾苦的关怀，对于医药卫生条件十分缺乏、简陋，疫病时有流行的根据地人民，给予了切实有效的帮助。
    抗战胜利后，东北解放区成为落实党的医疗保障思想的更大试验场。1948年8月1日，第六次全国劳动大会在哈尔滨召开，大会通过的《关于中国职工运动当前任务的决定》指出：“在工厂集中的城市或条件具备的地方，可以创办劳动的社会保险。”[2]（p.412）根据此精神，东北行政委员会的劳动总局和职工总会拟订了《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》以及试行细则，对医疗保障制度作出较为具体、详尽的安排，从而使东北420多个厂矿的79.6万名职工享受到了医疗保险待遇。[5]这让备受战争摧残和日本帝国主义奴役的人们深深感受到了新社会的优越，激发了广大职工巨大的劳动热情和对党的感激，他们与土改后分得土地的农民一起投入到支援全国解放战争的洪流中。东北劳保医疗的实践为建国后在全国范围实行劳保医疗制度积累了宝贵经验。
    综上所述，中国城镇职工医疗保障制度的建立，有着充分的思想准备和坚实的实践基础。尽管并不排除第二次世界大战后整个世界医疗保障制度建设形势和苏联医疗制度优越性的影响，但究其根本，它们更多的是本土经验的总结。正因于此，新中国成立后医疗保障制度才迅速在全国确立，在巩固新生政权、实施优先发展重工业战略和提升国民健康水平中，发挥了不可替代的作用。
    二、城乡有别：基于国情的发展策略还是有失公平的制度败笔？
    选择何种形式的医疗保障制度，必须从中国的实际情况出发，既要考虑到生产力发展水平，又要符合社会主义国家的性质；既要量力而行，又要实现为广大人民群众服务的宗旨。广覆盖、保基本、多层次、可持续，是“十二五”规划中提出的医疗保障制度建设方针，也是当代中国医疗保障制度史的经验总结。
    新中国建立初期，为了尽快解除旧社会给人民群众造成的贫病交加的痛苦，改变缺医少药的落后面貌，国家采取先局部后整体并随着经济好转逐步推开的办法，建立起了劳保医疗和公费医疗制度。1951年2月26日，《劳动保险条例》正式颁布实施，其中规定：职工疾病或非因工负伤，在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担，等等。1952年6月27日，周恩来签发了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定从7月份起分期在全国公职人员中推行公费医疗制度。从筹资方式和服务范畴上看，这两种医疗保障制度属于国家卫生服务保障制度。此时，在尚未走出战争的阴霾，人民群众生活极度贫困的条件下选取这种医疗保障制度，有利于以最快的速度和动用最强的力量保障人民群众的健康，也有利于树立国家形象，巩固新生的政权。为了确保它们能够正常运转，国家严格控制药品和医疗服务的价格和额度，将营养滋补品和贵重药品等费用排除在报销范围之外。在劳保医疗和公费医疗的庇护下，城镇职工获得了基本医疗保障。国家的经济建设和社会改造也由此获得了人力资源和政治资本的支持。
    受经济发展水平的限制，国家尚没有能力将这种医疗保障制度推广到广大农村。但是，随着基层卫生网络的建设和卫生防疫工作的进展，农村医疗卫生条件迅速改善。1952年底，全国90%以上的地区建立了县级卫生机构，县级卫生院达2123所。[6]合作化运动后农民自发创建了合作医疗制度，在国家的大力倡导和支持下，逐步成为农民群众看病吃药的主要依赖。到20世纪70年代末三大医疗保障制度基本覆盖了全体国民。中国用世界1%的卫生资源解决了占世界22%人口的医疗卫生问题。1949年建国前中国人均期望寿命只有35岁，婴儿死亡率约200‰，孕产妇死亡率为1500/10万。到1981年，中国人均预期寿命达到67.9岁，婴儿死亡率约34.7‰，孕产妇死亡率降为50/10万。[7]这些数据从一个侧面证明了劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗的伟大成绩。尽管这些医疗保障制度存在不足，特别是在“文化大革命”中，受“左”的错误干扰和破坏很大，没有得到及时有效的修整，给国家财政和企业造成了沉重负担。但是，它们立足当时的国情和社会主要矛盾，在提供基本医疗需求的前提下，因地制宜，采取灵活多样的形式，以较低的投入获得了极高的效益。因此，在评价新中国成立后前30年的医疗保障制度的“三足鼎立”特点时，我们应该看到其中蕴藏着中国人应对各种不同情况和困难的务实精神和应变智慧。
    近年来在探索医改出路，强调医疗保障制度的公平性时，有学者过早地提出建立城乡一致的医疗保障制度，进而对新中国成立初期实施城乡有别的医疗保障制度提出批评和责难，将劳保医疗和公费医疗制度看成是计划经济的产物，认为计划经济、工业化道路的选择造成了城乡二元体制，从而带来了城乡医疗保障制度的差别。这些认识是有悖于历史事实的。首先，且不说劳保医疗和公费医疗制度早在新中国成立前就已经有了雏形，与计划经济毫不相干，就是新中国成立后按照时间的先后，劳保医疗和公费医疗制度的确立也均在计划经济体制形成之前。其次，城乡医疗保障制度存在差别有历史上的原因，而更为主要的是由经济发展水平和医疗保障制度自身的发展规律所决定。新中国成立初期我国经济发展水平极其落后，几十年的内战和日本帝国主义的侵略，加上国民党的黑暗统治，造成社会畸形发展，工业停滞不前，农业仍保持着手工劳作的小农经济状态，城市劳动力大量失业，全国总人口已经达到5亿左右，其中80%以上在农村。这样的经济水平、人口总量及分布特点，决定了要建立全民免费医疗制度是根本做不到的。再从世界各国医疗保障制度发展的普遍规律来看，它是工业革命的产物，通常是在有雇佣关系的人群中首先实行，此后不断扩大覆盖面，逐步形成囊括大多数人的社会保障制度。
    目前，中国还处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，经济实力不强，地区经济、居民收入和生活水平还很不平衡。因此，在医疗保障制度的选择上不能攀比西方发达国家，我们的基本医疗保障制度还只能是筹资水平较低、医疗服务有限的最基本的医疗保障制度。正如朱镕基所指出的，“医疗保险筹资不能根据需要，只能根据可能”[8]。在一段时期内我们的基本医疗保障制度还只能由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险共同承担。在社会主义市场经济的背景下，努力实现基本医疗保障制度的全面覆盖，照顾城乡、地区和人群之间的差距，采取医疗救助、补充医疗和商业医疗保险等多层次的医疗保障制度，是符合实际、符合历史经验的理性选择。
    三、合作医疗：农村初级卫生保健的成功范例
    中国是一个农业大国，农村居民占人口绝大多数的特点长期没有改变。因此，农民的医疗保障问题始终是我国医疗保障制度建设和解决农村发展问题的重点。多年来，在家庭保障的基础上，中国共产党引导和扶持农民建立合作医疗制度，从陕甘宁边区的保健药社、卫生合作社到建国后农村合作医疗，在曲折的探索中，逐步总结出了由政府主导，个人、集体、社会责任共担的新型农村合作医疗保障模式。实践证明，这是化解广大农民医疗后顾之忧，全面建设小康社会的有效制度安排。
    保健药社和卫生合作社，是抗战后在陕甘宁边区先后出现的医疗卫生组织机构。它们采取合股合办经营或民办公助的形式，为边区群众提供送医上门、看病免费、药价低廉的医疗服务。这些深受群众欢迎的做法和形式，成为新中国成立后农村合作医疗的雏形。1950年前后，东北各省积极倡导采用合作制和群众集资的办法举办基层卫生组织，以缓解农村缺医少药的紧迫状况。1952年底，全国大部分乡村组织个体开业医生组建了联合诊所，为合作医疗制度的建立准备了必要的物质条件。1955年，广大农村形成农业合作化高潮，以合作社的集体经济为基础，山西、河南、山东、河北、贵州、上海等地农村出现了一批由合作社自发组织的保健站和医疗站。它们基本是在乡政府领导下，以自愿为原则，每个农民缴纳几角钱保健费，便可享受免费预防保健及免收挂号费、出诊费、注射费的服务。中央对这一制度给予了高度重视，认为它是符合社会主义发展方向，对发展生产力和人民群众医疗保健都十分有益的制度。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国卫生工作会议，“合作医疗”一词首次出现在中央文件中。20世纪60年代初，合作医疗的覆盖率达到20%～30%。[9]
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