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1965年6月26日，毛泽东针对农村卫生医疗工作存在的问题，作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，批评卫生部是“城市老爷部”，只给占全国15%的城市人口服务，而且主要是为干部服务，广大农民得不到医药。[10]为此，卫生部对农村医疗卫生工作进行深刻反省和检查，并加紧进行合作医疗的具体研究和试点。湖北省麻城县从50年代中期开始一直坚持合作医疗。1965年8月，卫生部工作队到麻城蹲点，帮助县委、县政府制定了《关于加强合作医疗管理若干问题的规定》和《麻城县合作医疗暂行管理办法（试行草案）》，为全国各地建立合作医疗制度提供了学习范本。1968年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。一时间，《人民日报》、《健康报》、《红旗》等多家报刊连续发表宣传合作医疗的报道，把合作医疗称作“‘文化大革命’中出现的新生事物”。1969年，继“大跃进”时期之后全国再次出现了大办合作医疗的热潮。尽管“文化大革命”期间，合作医疗在有些地区也曾出现时断时续、起伏不定的局面，但是在政治运动的助力下，合作医疗很快在全国普及。20世纪70年代末，全国普及率达到90%以上。[11]合作医疗之所以在农村医疗中能够发挥巨大作用，还在于它与“赤脚医生”和巡回医疗制度的紧密结合。到1975年底，全国有赤脚医生150多万名，生产队的卫生员、接生员390多万名。全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，有十几万城市医务人员在农村安家落户。高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。全国5万多个农村人民公社，基本上都建立起了卫生院。②因此，合作医疗的成功离不开国家的倡导与支持，更离不开广大医务人员和“赤脚医生”的无私奉献。 这些由人民群众创造的中国本土经验受到了世界卫生组织的关注。1976年被誉为“中国合作医疗之父”的覃祥官在世界卫生组织会议上作了题为《中国农村基层卫生工作》的报告，并回答了各国卫生部长和记者们的提问。他所介绍的中国农村合作医疗的情况，令各国代表为之赞叹，他们认为“中国农村人口这么多，居然能够做到看病吃药不花钱，真是人间奇迹。”[12]1978年合作医疗和“赤脚医生”的经验被写进《阿拉木图宣言》，世界卫生组织把它们作为解决初级卫生保健的成功范例在发展中国家推广。 然而，在20世纪80年代后，随着人民公社的解体，在多种因素的综合作用下，合作医疗制度迅速瓦解。1985年，全国合作医疗覆盖率急剧下降到5%，90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”[13]。合作医疗的实施者“赤脚医生”也多半转变成自负盈亏的“个体户”，1986年经考试首批获得“乡村医生”资格的有64万人。合作医疗的解体使农民退回到自费医疗的境地，由此引发了严重的社会问题。农村公共卫生出现逆转，一些原来已被消灭或控制的地方病、传染病死灰复燃，再度发生甚至流行。农民看不起病，因病致贫、因病返贫的现象日益严重，由此加剧了城乡关系和社会公正的失衡。从90年代初开始，党和政府再度寄希望于合作医疗，为重建合作医疗，中央下达了一系列文件，并在一些地区进行合作医疗改革试点和跟踪研究，将其视为“民心工程”和“德政”强力推进。2002年10月29日，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次正式提出“新型农村合作医疗”的概念和目标。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗建立过程中的方式方法等问题作出了具体规定，不但加强了政府的责任，而且国家补贴与个人缴费相衔接、扩大资金统筹范围等内容也凸显了它的公共服务性质。到2008年年底，新型农村合作医疗基本实现了全覆盖。应该说，新型合作医疗源出于合作医疗的实践，其产生的背景、推广普及的路径、政策的保障以及农村居民接受的心理都与合作医疗直接相关，是基于合作医疗经验的制度创新。 四、过程与结果：医疗改革有没有“失败”？ 改革开放后，在农村合作医疗的曲折进程中，城镇职工医疗保障制度也迫于自身的缺陷和外在形势的压力，从企业自发改革到政府参与引导，在“摸着石头过河”的艰辛探索中，走过了革故布新之路。 30年来，城镇职工医疗保障制度改革经历了3个主要阶段： 第一阶段是从20世纪80年代初至1993年。改革直指问题最为严重、群众反映最为强烈的铺张浪费、“以病谋私”现象，从规范看病、控制药费抓起，采取了医疗费用与个人挂钩、社会统筹、加强管理等办法。 第二阶段是从1993年底至1998年。1993年11月，中共十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出：“城镇职工养老和医疗保险由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。”[14]以此为起点，在中共中央和国务院的直接组织领导下，开始了“统账结合”模式的社会医疗保险探索试验，并最终将其确定为全国普遍实施的新型医疗保障模式。 第三阶段是从1998年至今。1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。它的颁布标志着城镇职工医疗保障制度改革进入了建立新型医疗保险制度的阶段，传统的公费医疗和劳保医疗制度退出历史舞台，取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度。为了确保医疗保障制度改革的顺利进行，从2000年起国务院提出同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革并举。在政府的大力推动下，城镇职工基本医疗保险改革工作进展较快，逐年扩大参保人数，实现了梯次推进的设计方案。而且，各地医疗保险基金运转平稳，基本达到了“以收定支、收支平衡”的要求。2009年4月，中共中央和国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》。新医改方案将完善基本医疗保障制度作为医改的重点之一，要求城镇职工医疗基本保险继续扩大覆盖面，尽快实现覆盖全体城镇就业人员的目标。 在医疗保障制度改革的进程中，“看病难、看病贵”、医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等严峻社会问题，让人们对医疗体制改革的道路选择提出质疑。2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》在头版头条刊载了卫生部政策法规司司长刘新明的讲话，并冠以“市场化非医改方向”的醒目标题。以此为发端，一场关于医改成败的大讨论在全社会掀起波澜。7月28日，《中国青年报》报道了国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，将“医改基本不成功”的论断公之于世。此言一出振聋发聩，立即引起了全社会的广泛关注和热烈讨论。 从历史研究的角度来分析，评价医疗改革成功还是失败，不仅要看结果，更要看过程。中国30年的医疗改革，既要克服传统医疗保障制度和医疗卫生体系的缺陷，又要适应不断变化和前进的经济改革形势，在没有任何现成的理论和经验可供借鉴的情况下，改革必然是困难重重，要在失误和曲折中前行。而改革中出现的种种偏差都是发展中的问题，除了诸多不尽如人意之处，我们还应该看到历史的主流。正如有学者指出，“医疗保障改革任务尚未完成，但并不等于已经失败，而是在曲折发展的进程中走向健全与完善”[15]。更重要的是，在医疗改革的过程中，党和国家始终没有忘记维护人民群众的根本利益，知难而进，愈挫愈坚，为建立公平、有效的医疗保障制度做了大量工作。卫生部原部长高强指出：“客观评价前一阶段的医疗卫生改革还是应该坚持三句话：第一，医疗卫生事业发展取得很大成绩；第二，在保障人人享有卫生保健方面还存在突出问题；第三，要进一步深化医疗卫生体制改革，加快卫生事业发展，解决群众最关心、最直接、最现实的基本健康权问题。”[16]医疗改革的过程同样是中国共产党带领人民克服困难，不断探索社会主义的历程。它与新中国建立以来中华民族摆脱积贫积弱逐步走向强盛，人民群众病有所医、健康长寿、拥有美好生活的历史是一脉相承的。2005年，我国人均期望寿命达到72岁，孕产妇死亡率为0.48‰，5岁以下婴幼儿死亡率为2.5%。[17]我国居民的重要健康指标达到了发展中国家的先进水平。截至2009年底，城镇基本医疗保险参保人数达到4.3亿人，新农合参合人数8.3亿人，总覆盖人数超过12.6亿人，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。[18]这之中医疗改革功不可没，它推动了医疗保障制度逐步完善，医疗服务质量和技术水平的提高。当然，医疗改革中仍然存在很多问题，医疗保障制度设计还有很多缺陷，但不断扩大的医保人群和就医选择权，让我们对“人人享有健康”的美好前景充满信心。 五、结语 今天，当中国快步向世界强国迈进时，党所肩负的中华民族健康与发展的使命愈发凸显。正如胡锦涛所指出，“在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。”[19]作为促进人民福祉，关系国家长治久安的重大制度安排，医疗保障制度已经置于民生问题的核心，其价值和作用将越来越得到更好的发挥。 历史告诉我们：90年来，党始终把保护人民群众的生命和健康放在第一位，“病有所医”是党为人民谋福利的一贯诉求。中国的医疗保障制度是中国共产党带领人民在革命斗争中提出，并经历根据地和东北解放区的实验而创立的。不照搬外国，基于中国自己的国情，是确立医疗保障制度的经验。它未来的发展方向，也一定是走有中国特色的医疗保障道路，并努力彰显社会主义制度的优越性。要使医疗保障制度良好地运转，需要遵循其自身的发展规律，并与经济社会发展相协调，适时进行调整和改革，采取先局部后整体的谨慎实验，逐步加大发展步伐。在经历“城乡有别”、“城乡统筹”之后，医疗保障制度一定会实现“城乡一致”、“全国一体”的目标。合作医疗是人民群众自己创造的初级医疗保健的中国模式，它符合我国国情和群众心理。以它为根基的新型农村合作医疗是适应新形势的制度创新，它承担的现实任务十分艰巨，需要在实践中不断完善。医疗保障制度建设是系统工程，要统筹兼顾、综合配套，更要用发展的眼光解决改革中出现的新矛盾、新问题。实践已经证明，中国共产党完全有能力建设一套健全完善、积极有效的医疗保障制度，人民群众也必将是这一制度的最大受益者。 注释： ①2005年7月5日，作者参加当代中国研究所学术交流访问团，在拜访俄罗斯科学院远东研究所所长季塔连科院士时，他对中苏两国医疗保障制度的关系作出如此判断。 ②《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告（摘录）》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951-2000）》，第420页。 参考文献： [1]刘燕生主编《社会保障事典》，当代中国出版社1998年版，第835页。 [2]中华全国总工会中国职工运动史研究室编《中国历次全国劳动大会文献》，工人出版社1957年版，第288页。 [3]杨志文：《陕甘宁边区社会保障政策初探》，《中共党史研究》1997年第6期。 [4]甘肃省社会科学院历史研究室编《陕甘宁革命根据地史料选辑》第5辑，甘肃人民出版社1986年版，第385页。 [5]锡仁：《东北解放区创建的社会保障制度》，《劳动保障通讯》2001年第7期。 [6]《当代中国的卫生事业》上，中国社会科学出版社1986年版，第43页。 [7]国家统计局编《新中国五十年》，中国统计出版社1999年版，第86页。 [8]劳动社会保障部、中共中央文献研究室编《新时期劳动和社会保障重要文献选编》，中国劳动社会保障出版社、中央文献出版社2002年版，第267页。 [9]王列军：《对中国农村医疗保障制度建设的反思与建议》，《中国发展评论》2005年增刊1期。 [10]张自宽：《“六•二六指示”相关历史情况的回顾与评价》，《中国农村卫生事业管理》2006年第9期。 [11]蔡仁华主编《中国医疗保障制度改革实用全书》，中国人事出版社1998年，第344页。 [12]胡振东：《“中国合作医疗之父”覃祥官的风雨人生》，《湖北档案》2000年第7期。 [13]课题组：《中国农村卫生服务筹资和农村报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期。 [14]《十四大以来重要文献选编》上册，人民出版社1999年版，第535页。 [15]郑功成：《中国社会保障30年》，人民出版社2008年版，第121页。 [16]寿蓓蓓：《高强：医改绝对不能市场化》，《南方周末》2007年3月15日。 [17]陈国裕、李玉梅：《加快推进卫生事业的改革和发展——卫生部部长高强答本报记者问》，《学习时报》2007年3月19日。 [18]《基本医疗保障覆盖九成以上人口》，《京华时报》2011年4月10日。 [19]《胡锦涛在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调高度关注和不断提高人民群众健康水平建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度》，《人民日报》2006年10月25日。
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