|
二、 英国学校健康服务体系的建立 英国学校健康服务体系的启动和推进是建立在一定的儿童福利思想基础之上的，这就是积极保护儿童的国家社会责任观，即“国家儿童观”。在20世纪初对儿童健康问题的广泛讨论中，英国社会幡然发现，长期处于营养不良和健康不佳状态的贫困儿童，无法充分接受国家所授予的免费义务教育。费边社会主义者为此强调，为使所有的儿童特别是最贫困儿童能够受到充分的教育，国家必须采取措施帮助他们顺利接受教育。这样一种观点也为自由改革派人士所认同，约翰·戈斯特爵士（Sir John Gorst）由此提出了“国家儿童观”。 “国家儿童”这一术语来自戈斯特爵士的著作《国家儿童：政府如何促进他们的健康和活力》一书。在该书中，戈斯特爵士全面阐释了他的儿童福利思想。他认为，贫困儿童是“国家”的一部分，故与儿童的父母一样，国家也有抚养儿童的责任。这种责任包括三个方面，其一,“确保儿童的权利不被其父母所忽视或侵犯”；其二，“通过建议或其他手段，尽一切可能帮助父母履行其（抚养子女的）责任”；其三，“当（儿童的）父母因死亡或没有能力履行其责任时，国家需要扮演父母的角色”。换言之，“当贫困或忽视而导致家长无法履行其责任时，儿童有权利求助于国家”，国家因此需要使用公共资金为他们提供“食物、衣服、住宿和护理”，直至其成年。在戈斯特看来，国家之所以负有抚养儿童的责任，是因为那些衣不蔽体、食不果腹的贫困儿童若受到国家无微不至的关心和照料，势必会成长为社会的有用之才，否则就是整个社会永久的负担，即许多“身心不健全的男人和女人将填满我们的医院、监狱、济贫院和养老院”。这种颇具“社会主义”色彩的政策，遭到不少保守派人的强烈反对,诬蔑其将会“破坏父母的责任”。为此，戈斯特反驳道，这种视“父母责任”重于“面包之于饥饿”的论调只能为逃避社会责任寻找借口，不是一个文明社会所应有的行为。 戈斯特的这一“国家儿童观”，集中反映了20世纪初英国社会对贫困儿童权益的关切，是儿童社会价值的进一步提升，为“左翼自由党人、激进托利党人……正统慈善家和社会理论家”所认同。正如《英国医学学报》1904年10月1日的一篇文章说道：“来自剑桥郡的约翰·戈斯特爵士在食不果腹学校儿童问题上的评论已经激发了公众的情绪，使这一问题从个人兴趣发展成为雪片般的信件和文章（所共同关注的事情）。这些言论的最终结论是，如果政府坚持对儿童实施强制教育，它也就有责任看到学校儿童正在身体上遭遇到与精神上一样的痛苦。” 因此，戈斯特和其他改革派人士决定把推动英国政府建立学校供餐和学校医疗体制作为优先解决的事务。他们作为证人积极参与了1903年“跨部门委员会”的调查，在学校供餐方面主张向那些食不果腹的儿童“以适当的方式提供必要的食物”是“（地方）当局责任的一部分”，而教育部门“有权力、有责任惩处那些虐待（儿童）的父母”，故需要创建“某种例行的学校或（救助）中心供餐体制，要求具备支付能力的家长付费，而没有支付能力的可以享受免费供餐”。这一主张既突出了政府的担当，亦强调了父母的责任，得到了跨部门委员会的回应。因此，跨部门委员会建议“在那些贫困人口过于集中使地方慈善资源无法满足需要的地区”，地方当局有权向贫困学校儿童直接供餐，而其他地区应在学校当局的监管下优先利用志愿组织实施供餐。 不可否认，志愿组织的慈善行动在为贫困儿童提供饮食方面发挥了重要作用。据跨部门委员会调查，伦敦地区主要有5家志愿组织与当地的教育当局合作，每年的救助费用达6100英镑。其中“东朗伯斯教师学校午餐协会”（East Lambeth Teachers‘ Schools Dinner Association）与一家“免费餐基金会”合作，开展食物救助达12年之久。其救助的食物主要包括1品脱蔬菜汤、1片面包和1片蛋糕，总价值为1便士，无力支付餐费的，则提供免费餐。格拉斯哥市政厅自筹经费专门开展了“贫困儿童餐桌”计划，对贫民家庭进行详细排查，鼓励他们为子女申请救助，故“在格拉斯哥没有儿童是饿着肚子上学的”。伯明翰的午餐援助长达20年，常年救助的儿童有2500名，其运作方式具有典型性，即当地的志愿组织与教育当局合作，由教育当局免费提供场地，志愿组织组建救助中心，聘用专职人员加工餐食，主要供应肉汤、面包和果酱。由志愿组织、学校校长和班主任三方共同遴选受助儿童，以确保救助的是那些迫切需要救助的儿童。救助方式一般是由儿童到救助中心就餐，遇到恶劣天气时由志愿者将热餐直接送达学校。除了午餐外，伯明翰志愿组织还向当地二十余所学校约2.5%的儿童免费供应早餐，主要包括可可饮料、牛奶和面包。然而，不能不看到，志愿组织出于节约经费的需要希望那些受救助儿童的家长能够支付供餐的成本费，但事实上许多家庭“1/4个便士都支付不起，何况一便士呢”，无奈之下只好免费供餐。显然，志愿组织的救助难以长期满足饥饿儿童的营养需要，故政府的干预遂成为必要。 为此，戈斯特爵士不止一次在议会强调国家干预儿童健康的重要性，全力推动英国政府采纳跨部门委员会的建议。比如，1905年2月14日，他在下院质询时指出，工业社会使得家庭主妇不得不外出工作，其子女因此得不到很好的照看和喂养，故政府应该很好地担负起养育学校儿童的责任来，以使他们成长为“强壮和健康的一代”。后来他在下院又公开表示，他“将在每个场合提请下院关注这一问题。将在讨论爱尔兰预算时提出，在讨论苏格兰预算时提出，在讨论英格兰预算时提出。恳请政府为了民族，为了帝国……不要忽视那个委员会的建议” 。 然而，在学校供餐问题上，英国政府最初并不打算进行直接干预。1905年2月27日，在被问及如何应对跨部门委员会的建议时，内政部、地方政府事务部和教育部均以“正在考虑中”来搪塞。1905年组建的调查委员会认为，由政府支持的学校供餐体制“将会破坏家庭活力”，而符合实际的解决之道应该是培训工人家庭主妇，建议地方当局设立学校医疗官（School Medical Officer）评估学生的营养状况，对营养不良的学生仍然由志愿组织实施救助。 至此，由英国政府主动对学校供餐进行立法基本无望。所以，议会改革派决定通过“个人议案”的形式由议员联署提交议会讨论。1906年，改革派议员威尔森（W.T.Wilson）以个人名义向议会下院提交了学校供餐立法议案，获得戈斯特爵士、约翰·伯恩斯（John Burns）等9名议员联署，最终在下院以290票的绝对优势获得通过，是年12月生效，这就是1906年《教育（供餐）法》［Education（Provision of Meals）Act,1906］。1906年法令是一部许可性法令（Permissive Act），授予地方当局的是一种权力，而不是责任，是否实施学校供餐，完全由地方当局自主决定。为什么它不是一部强制性法令？据英国学者分析，尽管当时社会舆论要求在全国实施强制性供餐，但在议会中并没有形成共识，强制性法案有可能受到议会保守派的杯葛，故为了把握校餐立法的机遇，改革派选择了许可性法令，将供餐的直接责任交给地方教育当局，而不是中央政府。 1906年法令的施行，标志着英国校餐制度正式启动。后来经过数次修正，校餐法令融入1921年的《教育法》，授权地方教育当局将供餐时间扩大至周末和假期，向那些有经济能力的家长收取餐费，对那些父母没有经济能力且确实因缺少食物而无法充分接受教育的儿童提供免费校餐。同时教育当局可以选择供应早餐、午餐或下午茶，或三者都提供，也可以只简单地供应一瓶牛奶，或其他具有营养的食物。1934年，教育部决定资助“牛奶进校园计划”，使得校园奶价格降至每瓶0.5便士，进一步丰富了英国学校儿童的营养福利。 校餐法令贯彻的基本原则是，学校供餐由地方教育当局主持实施，确保学校儿童尽可能地不再因食物不足而无法充分地接受义务教育。实际上，许多地方教育当局认为，学校供餐是一个全国性问题，能够直接影响到国民健康，中央政府应该以适当的形式对地方当局给予资助。故1914年6月教育部决定对地方教育当局的供餐计划提供不超过50%的财政援助，使得学校供餐出现浓厚的国家干预色彩。然而，各地教育当局对于实施学校供餐并不积极，直至第二次世界大战前夕才扩展至大部分地区。 学校供餐旨在解决学校儿童的营养问题，走出了学校健康服务的第一步。紧随其后，学校医疗计划亦开始展开。19世纪后期以来，英国地方教育当局就开始自主设置校园医生，开展医疗服务。伦敦学校委员会在1890年设立了英国第一名校园医生，1893年布莱德福德设立了全英第二名校园医生，至1905年共有85个地方教育当局设立了校园医生，48个地区的学校儿童接受了学校的医疗检查。这些地方当局的自觉行动得到英国政府的认可。同时，无论是“苏格兰体育锻炼问题皇家委员会”，还是“体质下降问题跨部门委员会”，都主张建立更为完善的学校医疗检查体制，如跨部门委员会认为，“在所有这些计划（如体育锻炼等）的基础上，需要建立比此前曾经开展过的更加完善的学校医疗检查体制”，故“对学校儿童进行系统化的医疗检查应当作为一种公共责任授予每个学校当局”，以便能够及时发现学校儿童的体质和精神状况。这一主张得到英国政府的积极回应，这就是1907年英国议会通过的《教育（行政供给）法》1908年的《教育（苏格兰）法》［Education（Administrative Provisions）Act］。 1907年法令由教育部制定，要求地方教育当局必须为公立初级学校儿童提供医疗检查服务，授权教育当局在教育部的批准之下为监测学校儿童的健康和体质状况做好统筹安排。为了实施1907年法令，教育部专门组建了医疗司，任命著名医学专家乔治·纽曼（Dr.George Newman）为首任首席医疗官（Chief Medical Officer），监督和指导各地学校医疗计划的实施，并于同年11月下达了“576号通知”，要求每个地方教育当局必须“设立医疗官或其他医疗助理”，以开展医疗检查工作。强调“医疗检查应当与公共卫生当局紧密合作，并在健康医疗官的监管下展开”。1908年，教育部又接连下发了582号和596号通知，进一步为各地的学校医疗服务提供指导。在582号通知中，教育部下发了“医疗检查明细表”，明确了医疗检查项目，建议对每个儿童的检查无须过长的时间。在596号通知中，教育部强调无论“家长、志愿组织、医院等医疗机构，或济贫机构能否向儿童提供充分的治疗”，地方教育当局都有权组建“校医院”（School Clinics）,以便能够对儿童“尚已存在的缺陷”进行“更为科学的检查”和治疗。1918年《教育法》进一步规定地方教育当局有责任为公立初级学校儿童提供治疗服务，也有权力向其他公立学校提供体检和治疗服务。至此，为学校儿童提供体检和治疗服务成为英国政府和地方教育当局义不容辞的职责，从而在制度上保障了学校儿童的健康。 在教育部的监督和指导下，各地教育当局初步建立起当地的学校医疗服务体系。按照教育部的规定，每个地方教育当局学校医疗服务至少包括一名学校医疗官（School Medical Officer）和一名医务助理。在英格兰和威尔士，至1909年底，44个郡、55个郡城镇、104个市城镇和42个城区任命当地的公共健康医疗官兼任学校医疗官，另外83个地方当局任命了独立的学校医疗官。至1910年底，48个郡、56个郡城镇、42个市城镇和20个城区各自至少任命了一名医务助理，而由校医院雇用的校园医生达到了966位。1920—1921年，各地学校医疗服务共雇用了316名专职或兼职学校医疗官、720名医务助理、967名其他专业医务人员（包括牙科、眼科、耳科医生、麻醉师和放射线技师）以及2650名校园护士（School Nurse）；至第二次世界大战前夕，各类专职或兼职校园医生3592人，包括学校医疗官315人、医务助理1203人、其他专业医务人员为2074人，除此之外，校园护士多达6149人（包括外科护士和牙科助理）。 地方教育当局构建的学校医疗服务体系主要承担着两大职能，即学校儿童的体检和治疗。根据教育部的要求，所有的学校儿童在初级学校9年间需要接受三次常规体检，分别是5岁左右入学时、8—10岁、13—14岁初级学校毕业时，即每年需要接受体检的学校儿童接近200万人。事实上，受经费和人员的限制，并不是所有学校儿童都能够得到体检。据英国学者研究，1921—1938年，每年有近1/3的学校儿童得到学校的常规体检；由于患有某种疾病或缺陷受到“特殊体检”（Special Examinations）和复检的儿童人数亦逐年增加。至20世纪30年代末，这些“特殊体检”和复检的人次占到当年体检总人次的70%。除了体检外，学校医疗服务还承担着对儿童常见病和轻微疾病的常规治疗。据乔治·纽曼估算，每年有近150万名儿童需要接受牙科治疗，12万名患有视力缺陷及其他眼科疾病的儿童以及9.5万名患有耳鼻喉疾病的儿童都需要及时治疗，而更多患有上述疾病的儿童需要观察治疗。另外，“其他不健康的身体状况、皮肤病、结核病、佝偻病、精神疾病和营养不良等”都需要纳入学校医疗服务。面对如此繁重的常规治疗，英国学校医疗服务体系取得了骄人的成绩。至20世纪30年代末，314个地方教育当局的校医院能够提供门诊服务，全部能够为学校儿童提供轻微疾病、牙齿缺陷和视力缺陷方面的治疗，绝大多数能够提供扁桃体炎、腺状肿等疾病的治疗，一半以上的能够提供外科手术服务和癣病的X光治疗。 由上可以看出，英国的学校健康服务体系在第二次世界大战前夕获得长足的发展。第二次世界大战时期，在严酷的战时环境的推动下，英国政府决定普及这一学校健康福利制度。1944年《教育法》使学校供餐和学校医疗服务成为地方教育当局的法定责任，由此校餐不仅实现了在全国中小学的全覆盖，而且学校体检和治疗亦实现了全面福利化。 1948年“国民健康服务体系”建立后，学校健康服务体系仍然独立运行，地方教育当局和当地公共健康当局合作，使学校儿童亦享受到“专家和医院”提供的免费医疗和健康服务。至1973年底，学校健康服务体系已经拥有一千多名专职医生、1500名牙科专家、3000名校园护士以及大量的其他工作人员，并“负责主持近270万次单独的医疗检查，在从微小病症和伤病到儿童心理辅导和语言矫正等广泛的领域提供医学治疗”。根据1973年《国民健康服务重组法》（National Health Service Reorganization Act），学校健康服务体系于1974年4月1日全面并入国民健康服务体系，提供学校健康服务的法定责任亦由地方教育当局移交至健康与社会保障部。 (责任编辑：admin) |