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二、医学在近代西方历史中的意义 清末民初医疗体系的“近代化”主要以西方制度为模仿的对象。而西方的公共卫生制度与预防传染病措施的建构过程其实经历了至少两个多世纪，而且近代欧洲不同国族（nation states）的制度各有重点与特色。清末民初间的精英急于以现代化救国，对这段复杂的历史过程大多不甚了了，他们对现代公共卫生的信息主要来自以维新成功自傲、受德国影响较深的明治日本。 （一）历史背景 大致而言，西欧近代的卫生制度与医疗体系可追溯至17、18世纪之间的启蒙时代，也是封建制度日渐式微、国族成形茁壮的时代。同时我们看到这个过程的几个独特背景因素：早期（前资本主义时期）的工业化所带来的都市化、随着宗教改革而来的除魅现象（disenchantment），从此巫术与通俗信仰对民众生活的影响逐渐降低。与之同时的是日益脱离基督宗教的哲学、科学的发展。有关基督宗教、巫术与科学在此时的消长关系是20世纪中期西方学术的研究重点之一。在医学方面，相关制度的改革，如医学教育、医院制度、药物管理、药剂师训练制度等等亦于差不多同时发生重要的变化。而且变化主要落实在都市里。这个被公认为欧洲“近代”（modern）的历史阶段，见证了一系列关键性的历史变化，如家庭制度、学校教育、人口增长、资产阶级的崛起等等。虽然以上的变化都有重要的区域性差异，但总的而言，西欧的主要国族均有类似的大趋势。有关欧洲17、18世纪开始的这段“近代”时期的经济、社会、文化发展的独特轨迹的宏观、微观专论汗牛充栋，虽然具体内容细节方面可能引起辩论，但对这段历史的主要框架及“近代性”的基本意义，学者有高度的共识。换言之，无论学者所处理的历史问题为何，他们脑后总有一个共同的“近代”欧洲社会秩序，所讨论的课题的基本假设，也往往离不开“近代性”（modernity）、“启蒙性”的梗概。而对医疗卫生史，特别是公共卫生思想与制度发展的探讨，也主要在这个大框架中进行。18世纪以前的欧洲的疾病观与医学知识产生主要来源有三：教会、知识界（职业医生与科学家）、通俗信仰。而这三方面的观点基本没有大的矛盾。18世纪以来的巨大变化，来自教会与通俗信仰对社会的影响下降，及包括医学在内的科学等专业势力的升起。以下，我简要地从三个角度去综合近年西方医疗卫生史的主要讨论方向：身体观的变化、都市“公共卫生”概念的出现、国家医疗体系的发展。 1 身体观、洁净观的变化 从17世纪以来，随着基督宗教的改革，宿命论渐退色，机械论开始对身体观产生深远的影响。对身体的解释与描述不再以宗教信念为基础，而越来越偏向机械式的或工具式的概念。有关循环系统、体液系统等的讨论与发明，随着解剖学的进展而渐成为主流，如1628年提出的心脏血管的机械式系统等，就是此时期代表性的医学知识创新。这些发展让人认为身体是可以被外力控制、引导并被各种技术介入以调治的。18世纪开始，茁壮中的资产阶级对身体的退化开始有一种畏惧。而对进步的期望又无限地提高。此时他们期望身体强壮，追求强化肌肉、克服寒冷。而且认为人自孩童时代即要强化身体，并从身体内部开始。洗冷水澡以强化身体的观念也在18世纪出现。冷水浴的概念反映了当时人认为身体中原有一种力量，健身的目的是要发掘并增强这股力量。与此同时，他们对外来污染物越来越敏感。脏水、滞留的污气、身体表面上的污垢都不再被容忍。17世纪的身体清洁观仍只涉及暴露在衣服之外的头面与手部，18世纪以后，清洁身体最隐私的部分成为重点。都市的污水与混浊的空气也成为都市住民最关注的问题。到了19世纪，都市高级住所开始有卫浴的专有空间，卫浴设施的科技也随之有长足的进展。这个洁净观正好配合了19世纪后期渐成为医学主流的细菌论：净化、消毒、杀菌被认为是预防疾病的标准生活习惯。法国学者Vigarello称之为“近代的洁净观”，其部分来自医学的论述，部分与新兴资产阶级的道德观念有关：相对于贵族阶层的注重门面、奢华挥霍、毫无节制，资产阶级强调内在的价值、环境的整洁、节俭刻苦的生活习惯。因而身体的洁净与体格的强壮、自律严格而整洁的生活方式成为主流价值。而这个关系着个人起居习惯的“近代的洁净观”，甚至与之相关的现代身体观，直接影响了18世纪以来都市公共卫生发展的方向。 2 都市公共卫生的发展 18世纪的卫生思想与当时的科学发展同步，如化学家Lavoisier在1777年将空气中的氧气分辨出来，影响了一般人对清洁空气的要求。18世纪末，化学品已用来消除巴黎水渠的臭味。与公卫与科学发展密切相关的是欧洲资产阶级的崛起。他们对都市居住环境整洁的要求催生了18世纪中期以来的第一波近代公卫运动。当时以资产阶级为首的市民要求洁净、流通的空气的声浪日高。都市通常被批评为房屋过高、道路狭窄、污水乱流、臭气停滞。当时人认为致病的、来自污染环境的“臭气”（miasma）集中在都市。因此公共卫生的初步推动，焦点在迁移、清除都市内引起臭气的祸首：如屠宰场、坟场、污水等。同时街道的宽度、下水道的建设等有了初步的规范。在法国，卫生督察（police sanitaire）开始每日监督其事，目的在于推动城市内所有因有机物腐败而产生的垃圾与污臭气的清除。改善都市脏臭空气以维护市民健康的公卫策略，并不单纯的限于物质层面，更包括相关的社会政策：例如把乞丐、流民等驱离都市，或集中管理，因为他们被视为脏乱、疾病的主要来源。 资产阶级的政治意识形态也催生了权力日渐集中、积极进取的中央政府，而公共卫生成为这个大有为政府的重责之一。18世纪开始法国政府责成各地总督加强管理公共卫生问题。18世纪中期以后，每区基本上有专门医生监督疫情。然而，资产阶级仍然认为在保护人民健康方面，旧政体做得不够积极。因此革命以后以资产阶级政治意识形态为主流的法国政府的着力点之一，就是大力推动公共卫生。19世纪以后的新政体将医生、药剂化学师、工程师、兽医、统计学专家等不同专业的专家集中在地方卫生议会中，策划所有与公共医疗卫生相关的政策。其重点在预防都市疾病，其策略重点是以科学方法改善环境，例如系统地收集统计数据（如从各地报送中央的有关气候与疾病的统计数字），并透过数据分析来制定卫生政策。从19世纪初开始，西欧主要国族的都市公共卫生发展快速，无不与科学、政治理念、资产阶级兴起等发展息息相关。 3 19世纪以来的国家医疗制度 19世纪的英、法两国在公卫建设上的快速发展与当时的国族政体建立密不可分。19世纪30年代影响西欧的全球性霍乱疫灾更加深了主政者对公卫制度的重视。当时西欧各国的制度均注重专家、特别是科学家的参与，追求以专业知识与技术改善公民的健康。其中医学知识的重要性越益显著，到了19世纪后期细菌论渐成为医学主流，更进一步影响西欧各国公卫制度的制定。其中法、德两国比英国更重视实验室研究。而英国19世纪中期由Chadwick主导的制度则较法、德两国更强调公卫制度建立中的社会因素：即认为恶劣的生活条件让疾病横生，是社会贫穷的主因之一，不利于国家整体经济发展。因此制度强调改善卫生条件、提升贫人的生活水平，以减低下层人生病、致贫的几率。换言之，搞好卫生主要是为了国家整体经济发展。这个考虑当然主要触发自19世纪的工业革命所带来的都市严重贫穷问题。此时的公卫建设也包括了医院制度的改革、医生训练制度与课程的规范化、药物管理与药剂师的训练制度。这方面的变革虽然在18世纪后期已有雏形，但主要在19世纪成形、茁壮。而且一系列的制度与行政改革均逐步加强公共权力涉入公民的医疗与健康管理范围。无论哪一国的公卫制度，在19世纪以来的发展已成为政体关键的构成部分。在中央权力较大的法国，卫生议会（Conseil de Salubrité）布满全国，而以巴黎的最具权威。这样的一个全国性的官僚医疗体系在19世纪形成。而英国也有国家卫生局（National Board of Health），虽然其权力集中的程度不及巴黎。西欧工业化国家的公卫体系虽然各循其本身的医疗传统而没有一个固定模式，但是有一些基本共同点：医学知识与其他科技的权威性成为体制的基柱，全国性行政体系与相关科技的结合，保障公民健康是政府责任成为主流意识形态。总而言之，权力与专业医学知识结合之后的近代西方政权，即福柯所称的biopower，如血液般流通社会上下，人的身体、生活巨细无遗、无时无刻不在其监控之中。政权以此为保障市民健康不可或缺的方式，然而个人在制度与医学论述紧密结合之下，往往身不由己，发言权尽丧，任由专家与政客摆布。而原来以“反迷信”、“反极权”、“理性”、“追求科学”等乐观进取态度建立起来的一个近代启蒙式体系遂成为后现代理论学者批判的对象。 （二）对“近代性”的批判 而这种从欧洲近代独特历史轨迹中发展出来的“现代性”对研究非西方文化的学者有莫大的吸引力。而启蒙式的进步主义的“现代化”、“近代化”思维，一直纠缠着近代中国史研究。但研究者往往只关注西方现代性“进步”的表象，如五四时代标榜“赛先生”与“德先生”就是典型想法。在20世纪初中国自尊心深受打击之际，向西方讨救国灵丹的急迫感是可以理解的。但到了21世纪的今天，如果学者仍不再深入分析“启蒙”表象背后的更深远的历史意义，不反省所谓“进步”的“近代”在西方发展的独特背景，就无法“知己知彼”，非但不能真正了解近代西方之所以然，也更看不清近代中国的特点，也因此不可能知道从西方“移植”而来的“进步”的制度、技术与知识是否有水土不服，或其他更深层的问题了。对西方现代性的批判，及相关的殖民主义的批判仍主要来自西方学者本身。当然，批判19世纪的西方侵略性帝国主义由来已久。帝国主义挟持着资本主义于19世纪以来在世界造成的伤害，显而易见，也实际上引起20世纪中期以来各地殖民地的反扑。这并非这里讨论的重点。在相伴着“帝国主义—殖民主义”所引起的诸问题中，其中一项更让学者深思：随着殖民主义“散播”到世界各地的西式“近代”文明该如何评估？西洋人原自命背负着“白人的包袱”——把现代文明的福音带到落后地区，让“次等”民族能跟上“进步”的脚步。这种延续着启蒙思想的“进步”式使命感到底反映了多少真相？近年来这个问题在西方学术界引起较多的反省。如第一节所论及，就中国医疗的“近代化”而言，无论是医学知识本身或医疗卫生制度的“现代化”，均引发自西方知识与制度。而这些知识与制度其实是19世纪西方帝国主义、殖民主义的文化基础。然而20世纪初中国政治与文化精英往往采取简单的二分法来处理西方文化、经济与军事侵略为中国带来的困境，也因此流于极端。一方面，他们认为中国必须全盘西化或“现代化”以扭转国势，西方“现代”科技与制度的“优越性”无保留地被肯定；另一方面，对显然具掠夺性的帝国主义采取激烈的反抗、排外、丑化。这二分法所透露的矛盾，多被忽略。在某个程度上，这种“偷懒”的态度，至今仍存在。近代西方知识与制度具普世价值、应为其他文明学习的对象的这个假设，极少受到有深度的挑战，然而反西方的激烈民族主义言行仍屡见不鲜。在学术界，特别在华文学术界，对这个“后殖民”问题作出深刻反省的似乎仍不多。近年在这个问题上提出新看法的仍主要是西方学者，还有与西方学界关系紧密的南亚学者。学者对殖民主义及“现代性”的反省，集中在以下几点：所谓“近代性”或“现代性”，并不应只强掉以西方经验为标杆的“现代性”，而应该强调多种现代性（multiple modernities，alternative modernities），西方的模式其实并非真正放诸四海皆准。同时学者也逐渐放弃以西方为中心，以殖民地为边缘的这个习以为常的方位观念，也反对在历史时间上由西方领先“近代化”，随后将之传播至世界其他各地的先后时序观念。即认为现代科技并非单线地从中心逐步输入各边缘地区。而是西方文化与不同的在地（local）文化在相遇之际，产生了各具特色的现代性的火花。学者应该对这些历史现象进行深入研究。每个地方应有其独特的“现代性”。从女性主义角度去看问题，也可以得到类似启发。如学者指出与西方近代性的形成息息相关的科学革命事实上是建立在新的男性沙文主义之上。17、18世纪的科学语言处处透露出人对自然世界和女性的歧视与压迫。这个立场，颠覆了20世纪中期以来有关科学革命史的主流论述，即认为这是一场理性的，把人类社会从宗教、迷信中解放出来的革命。换言之，“科学革命”也好，“现代化”也好，其普世性并非神圣不可侵犯。如果学者从女性或非西方文明的角度去审视这个历史过程，应该看到“启蒙”进步的另一面，与一个更复杂的历史面相。让我们回到多样现代性的课题。卡亚（Ibrahim Kaya）认为多样现代性的观点是“把不同文化的多元性看成是对所谓‘现代性’想象意义的多种诠释的可能”。意思就是“现代性”的解释不应以欧洲独特的历史经验为核心，而应该纳入西方以外文化如何消化、转化西方知识与制度，呈现各具特色的“现代性”。研究南亚殖民医疗史的著名学者安德逊（Warwick Anderson）亦指出以前习以为常的西方中心的思维应被修正：“有关（近代）国族建设（从西方至其他落后地区）的传播已渐被另一种讨论取代：即不同文化接触区域（contact zones）与网络建构的讨论。”意思就是所谓现代文明不是从西方单向传至世界各处落后国家，而是在不同文明相遇的地区产生各具特点的“现代”文化或文明。他认为所有包括医学在内的科技知识与实践“一定有其在地历史与在地政治因素，就算其中的要角自以为他们在传播普世性、全球性的（纯西方的）科技”。从这个观点看，19世纪以来在西方以外的，医疗或其他科技知识与实践发展，并非“纯粹”的西方知识与实践，而是混合性的论述（hybrid discourses），混合着西方思想与在地的传统特色。安德逊的看法其实深受南亚学者查克拉巴蒂（Dipesh Chakrabarty）的启发。后者在21世纪元年出版的、影响深远的著作《将欧洲外地化：后殖民思想与历史差异》一书中就从研究印度／孟加拉国近代史的角度提出重新思考“现代性”的重要性与趣味。他指出把欧洲“外地化”并非否认欧洲近代思想、科技或相关政治制度的重要性，而是从被殖民的、非西方“传统”的在地社会的角度来看被引入的“近代性”到底是什么。 资本主义的近代性不应该再被视为单纯的历史过渡问题（即从传统过渡到近代，每个受“现代化”洗礼的文化都必然经过同样的过程，最终结果也一样），而应被理解为一个复杂的“翻译”问题。就是说不同的“传统”社会以本身历史为基础去诠释西方的近代知识与制度，并各自表达或实践这个被诠释的“近代”政治经济制度与科技。所以这个过程并非单纯“施—受”的过程。在地社会是积极地创造了基于本身传统的“现代性”。20世纪的学者对这个诠释的过程未加重视，以为现代化乃大同小异的普世程序。例如认为“破除迷信”自然会带来西方性的理性，电线杆的增加代表了近代生活方式的建立。21世纪的今天，学者应以更谨慎的态度去审视每个经西方近代文明“洗礼”的在地社会，看它们到底表达了、实现了何种形式与内容的“近代性”。换言之，研究非西方的学者，应该从在地“传统”社会的角度探讨其所呈现的“近代性”的具体内涵，而不再是从西方中心的观点看西方思想与制度如何单向影响这些传统社会。而这种多样性的在地文化的“近代性”必然混杂着传统的许多因子，以及传统社会对西方“近代”思想与制度的各种独特而具体的诠释。简而言之，所谓近代化或现代化的过程，应该是一个多向的、多元的、时序模糊的、充满在地传统色彩而又夹杂着西方近代语言的具体历史过程。 (责任编辑：admin) |